Hiện nay việc sử dụng kháng sinh trong điều trị vẫn chủ yếu là theo kinh nghiệm, vì việc nuôi cấy vi khuẩn tìm ra chủng gây bệnh mất rất nhiều thời gian cũng như không đủ điều kiện về cơ sở vật chất. Do vậy cần nắm vững kiến thức về kháng sinh cũng như tuân thủ các nguyên tắc sử dụng khi kháng sinh.

1. Kiến thức cơ bản của kháng sinh.

Các thông số về kháng sinh

• MIC (Minimum Inhibitory Concentration) là nồng độ tối thiểu có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn.
• MBC (Minimum Bactericidal Concentration): Nồng độ tối thiểu để tiêu diệt vi khuẩn.

• Khi MBC/MIC > 4: Kháng sinh kìm khuẩn.
• Khi MBC/MIC =1: Kháng sinh diệt khuẩn.

Tuy nhiên MIC và MBC ở trên được thực hiện trong môi trường tuân thủ những điều kiện nhất định, khác với điều kiện thực tế tại vị trí nhiễm khuẩn trong cơ thể. Nên đây không được xem là tiêu chuẩn quan trọng để đưa ra quyết định lựa chọn kháng sinh. Về lý thuyết là không kết hợp kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn, tuy nhiên thực tế các bác sĩ vẫn có thể kế hợp 2 kháng sinh thuộc 2 nhóm này.

• PAE (post-antibiotic effect):Tác dụng hậu kháng sinh - Khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn kể cả khi không còn kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn.

• PAE rất ngắn hoặc không có: Beta-lactam.
• PAE trung bình hoặc kéo dài: Aminoglycosid, Fluoroquinolon, Tetracyclin.

• Speak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC.
• AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian trong 24h và MIC
• T>MIC: Thời gian nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC

2. Phân loại kháng sinh và tính ứng dụng.

Việc phân loại nhóm kháng sinh có ý nghĩa rất quan trọng trên lâm sàng để nhờ đó đưa ra  quyết định lựa chọn thuốc cũng như phối hợp kháng sinh trong điều trị khi cần.

2.1 Dựa trên đặc tính diệt khuẩn của kháng sinh:

Kháng sinh phụ thuộc nồng độ.

Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ lớn nồng độ kháng sinh trong máu (AUC). Các kháng sinh thuộc nhóm này là Aminoglycosid, Fluoroquinolon, Metronidazol.

Kháng sinh phụ thuộc thời gian.

Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, ít phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ kháng sinh trong máu. Khi nồng độ thuốc lớn hơn MIC khoảng 4 lần, khả năng diệt khuẩn đạt bão hòa, việc tăng nồng độ thuốc không dẫn đến tăng khả năng diệt khuẩn. Kháng sinh thuộc nhóm này gồm Beta-lactam, Macrolid, Clindamycin, Tetracyclin.

Kết hợp với chỉ số PAE để ứng dụng trên lâm sàng. Thông số cần quan tâm đối với từng loại kháng sinh cụ thể để đánh giá sự hiệu quả.

• Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh ngắn/không có: Beta-lactam. Chỉ số đánh giá là T>MIC.
• Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình tới kéo dài: Aminoglycosid, Fluoroquinolon, Metronidazol. Chỉ số đánh giá là Cpeak?MIC và AUC/MIC.
• Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình: Macrolid, Clindamycin, Tetracyclin. Chỉ số đánh giá AUC/MIC

2.2 Dựa trên phổ tác dụng.

Phổ Gram (+)

Phổ Gram (-)

Giữa vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) sự khác biệt cơ bản của chúng nằm ở cấu tạo vách tế bào của vi khuẩn và được phát hiện qua phương pháp nhuộm màu.

Việc phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh. Không nên lựa chọn kháng sinh có sự chọn lọc trên vi khuẩn Gram (-) cho bệnh nhiễm khuẩn mà nguyên nhân gây bệnh có tỷ lệ thường gặp từ vi khuẩn Gram (+), dễ dẫn đến thất bại trong điều trị và ra tăng nguy cơ tác dụng phụ.

2.3 Dựa trên đích tác dụng của vi khuẩn.

• Ức chế tổng hợp Peptidoglycan vách tế bào vi khuẩn: Beta-lactam.
• Vỏ tế bào: Polymyxin, Amphotericin.
• Ức chế tổng hợp protein: Aminoglycosid, Macrolid, Tetracyclin, Cloramphenicol, Acid Fusidic.
• Ức chế tổng hợp Acid Nucleic:  Quinolon, Rifampicin, Sulfamid và Trimethoprim.

Qua việc phân loại này cho chúng ta thấy được rằng mỗi loại kháng sinh chỉ tác động vào một khâu nhất định trong quá trình sinh trưởng và phát triển của vi khuẩn. Nếu như vi khuẩn chưa bị ly giải hoặc không bị thực bào bắt giữ tiêu diệt thì khi không còn tác động của kháng sinh nữa thì vi khuẩn sẽ hồi phục lại và sinh trưởng với tốc độ nhanh chóng kèm theo sự đề kháng với kháng sinh đã tiếp xúc. Do đó cần tuân thủ nguyên tắc về thời gian điều trị khi dùng kháng sinh.

Không nên kết hợp 2 loại kháng sinh có cùng đích tác dụng vì sẽ cạnh tranh nhau vị trí gắn thuốc, không làm tăng hiệu quả điều trị mà chỉ tăng nguy cơ gặp ADR.

Tại sao cần nắm được việc phân loại kháng sinh.

Không kết hợp 2 kháng sinh cùng đích tác dụng vì sẽ xảy ra sự cạnh tranh tại vị trí gắn, mà thuốc muốn phát huy tác dụng thì cần phải gắn với receptor.

3. Tác dụng phụ cần lưu ý của các kháng sinh thường sử dụng tại nhà thuốc.

3.1 Nhóm Beta-Lactam

Dị ứng với các biểu hiện nổi ban đỏ, mẩn ngứa, mày đay, phù Quincke. Sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất và có thể dẫn tới tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.

Phân nhóm Cephalosporin có thể gây chảy máu do chống kết tập tiểu cầu.

Acid Clavulanic được phối hợp với Amoxicillin để giảm tình trạng kháng thuốc nhưng dễ gây ra rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy.

3.2 Nhóm Aminoglycosid

Giảm thính lực và suy thận. ADR sẽ trở nên nghiêm trọng hơn như điếc không hồi phục, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ nếu như sử dụng trên đối tượng suy thận, người cao tuổi chức năng thận suy giảm hoặc sử dụng cùng các thuốc có ADR tương tự như thuốc lợi tiểu Furosemid.

Nhược cơ (tỷ lệ thấp) do ức chế dẫn truyền thần kinh cơ.

3.3 Macrolid

ADR trên đường tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Thuốc chuyển hóa mạnh qua gan dễ gây tương tác với các thuốc dùng đồng thời, qua đó gây ra nhiều ADR khác mà bình thường có tỷ lệ thấp.

3.4 Nhóm Lincosamid

Viêm đại tràng giả mạc do bùng phát chủng vi khuẩn Clostridium difficile.

3.5 Phenicol

Hội chứng xám gây bất sản tủy thiếu máu trầm trọng thường gặp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non nguy cơ ở mọi mức liều.

Là nhóm kháng sinh có tỷ lệ bị kháng cao cộng với tác dụng phụ nguy hiểm nên hầu như không còn sử dụng, chỉ có trong các thuốc nhỏ mắt.

3.6 Nhóm Cyclin

Gắn mạnh vào xương và răng làm trẻ chậm lớn hỏng răng, mất màu men răng. Thường gặp ở trẻ em dưới 8 tuổi.

Mẫn cảm với ánh sáng.

Tăng nguy cơ gây tăng áp lực nội sọ nếu dùng kèm Vitamin A liều cao.

3.7 Nhóm Quinolon

Viêm, đứt gân Asin.

Biến dạng sụn ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.

3.8. Nhóm Co-trimoxazol (Biseptol)

Phản ứng dị ứng, mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặc Lyell.

4. Tổng quan về vi khuẩn.

4.1 Tổng quan về vi khuẩn

Phân loại vi khuẩn

Tiêu chí phân loại vi khuẩn có ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc là dựa trên tính chất bắt màu và tính chất chuyển hóa.

Dựa trên tính chất bắt màu

• Vi khuẩn Gram (+).
• Vi khuẩn Gram (-).

Việc phân loại này nhằm giúp chúng ta lựa chọn loại kháng sinh có phổ phù hợp để diệt vi khuẩn khi nghi ngờ tác nhân gây bệnh

Dựa trên tính chất chuyển hóa:

• Hiếm khí bắt buộc: Có oxy mới sinh trưởng được: Trực khuẩn mủ xanh, phẩy khuẩn tả…
• Kỵ khí bắt buộc: Chỉ phát triển được trong điều kiện không có oxy, thậm chí sẽ chết nếu như gặp oxy: Trực khuẩn uốn ván, hoại thư sinh hơi…
• Hiếu khí tùy tiện: Phát triển được kể cả có/không có oxy: Trực khuẩn đường ruột, tụ cầu, liên cầu…
• Vi hiếu khí: Cần lượng nhỏ Oxy và nhiều CO2 hơn: Lậu cầu, phế cầu, Haemophilus influenzae…

Phân bố vi khuẩn.

Ở điều kiện bình thường khi cơ thể khỏe mạnh vẫn luôn có những quần thể vi sinh vật trú ngụ ở da và niêm mạc các hốc tự nhiên - khoang rỗng như miệng, mũi, họng, âm đạo, đường ruột…Hoàn toàn không có vi sinh vật ở máu, dịch não tủy, các cơ quan nội tạng do có hàng rào bảo vệ. Và cuộc sống của quần thể vi sinh vật đấy cũng đóng góp những vai trò nhất định để đảm bảo sự thăng bằng và chức năng bình thường của cơ thể. Ví dụ như hệ vi khuẩn ở đường ruột góp phần cho việc hấp thu thức ăn hay vi khuẩn trên da ngăn cản sự xâm lấn của các vi sinh vật gây bệnh có cơ chế cạnh tranh sinh học.

Khi có cơ hội như sự thay đổi của môi trường hoặc do chấn thương, vi khuẩn có thể xâm nhập được vào mô hoặc vào máu gây bệnh.

Như vậy, khi quyết định sử dụng kháng sinh trong điều trị, cần hướng tới kháng sinh có tính chọn lọc đến vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh, tránh dùng các kháng sinh có phổ rộng ngay từ ban đầu dẫn đến trường hợp các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt nhưng những vi khuẩn đề kháng với kháng sinh được giữ lại và sinh sản quá mức làm mất cân bằng hệ vi sinh  gây nên bệnh mới. Ví dụ như điều trị kháng sinh phổ rộng dài ngày gây rối loạn tiêu hóa hoặc bùng phát Clostridium difficile gây viêm đại tràng giả mạc. Viêm âm đạo do nấm sau đợt dài ngày dùng viên đặt kháng khuẩn. 

4.2 Phân bố vi khuẩn tại các khu vực cơ thể.

• Hô hấp: Streptococcus mutans, Bacteroides, Fusobacterium, Streptococci, Actinomycetes, Viridans Streptococci, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria spp, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae.
• Tiêu hóa: Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Lactobacillus spp, Staphylococcus aureus, Clostridium spp, Bifidobacteria, Klebsiella spp, Eubacterium spp, Streptococci, Pseudomonas, Salmonella, Coliforms.
• Tiết niệu: Mycobacterium smegmatis, Enterobacteriaceae, Bacteroides.
• Nhiễm khuẩn âm đạo: Lactobacili, Steptococci, Candida
• Da: Staphylococcus aureus, Diphtheroids, Streptococci, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa.

4.3 Một số vi khuẩn gây các bệnh thường gặp:

• Streptococcus pneumoniae (Phế cầu): Là một vi khuẩn Gram (+) thường là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh trên đối tượng người nhạy cảm, miễn dịch kém như người cao tuổi, trẻ em.

Các bệnh thường gặp: Viêm phổi viêm phế quản(nguyên nhân phổ biến), viêm tai giữa, Viêm xoang

• Haemophilus influenzae: Trực khuẩn Gram (-). Tác nhân gây nhiều bệnh khác nhau, đặc biệt là ở trẻ em và những người có hệ miễn dịch yếu.

Các bệnh thường gặp: Viêm phổi viêm phế quản, Viêm tai giữa ở trẻ em (nguyên nhân phổ biến), Viêm xoang.

• Mycoplasma pneumoniae: Là vi khuẩn ký sinh nội bào do không có thành tế bào nên nó kháng lại một số loại kháng sinh có cơ chế tác động vào thành tế bào vi khuẩn.

Các bệnh thường gặp: Viêm phổi (là nguyên nhân hàng đầu gây “Viêm phổi không điển hình” hoặc “Viêm phổi cộng đồng” triệu chứng thường kéo dài. Viêm phế quản (Ho, khó thở, cảm giác nặng ngực).

• Chlamydia pneumoniae: Viêm phổi (thường gây “Viêm phổi không điển hình”), Viêm phế quản (gây ho và khó thở), Viêm họng (cổ họng đau rát, khó nuốt).
• Klebsiella pneumoniae: Vi khuẩn Gram (-).

Các bệnh thường gặp: Viêm phổi (thể nặng). Nhiễm trùng đường tiết niệu (Thường xảy ra ở phụ nữ, có thể gây ra các triệu chứng như đau rát khi đi tiểu và tiểu ra máu, đặc biệt ở người bệnh viện). Nhiễm trùng vết thương.

• Escherichia coli: Vi khuẩn Gram (-), lây truyền qua đường thực phẩm nước ô nhiễm hoặc tiếp xúc người bệnh.

Các bệnh thường gặp:

• Nhiễm trùng tiêu hóa: Là nguyên nhân hàng độc gây ngộ độc thực phẩm gây tiêu chảy nặng, đôi khi có máu.
• Nhiễm trùng đường tiết niệu: Là bệnh có nguyên nhân phổ biến nhất, gây đau rát khi đi tiểu và tiểu ra máu.

• Salmonella: Vi khuẩn Gram (-). Lây truyền qua thực phẩm hoặc tiếp xúc người bệnh.

Các bệnh thường gặp: Nhiễm trùng tiêu hóa (Tiêu chảy, sốt, đau bụng và buồn nôn).

• Clostridium difficile: Vi khuẩn Gram (+). Phát triển sau một đợt dùng kháng sinh phổ rộng, do mất cân bằng hệ vi sinh tạo cơ hội cho Clostridium difficile bùng phát.

Các bệnh thường gặp: Viêm đại tràng: Tiêu chảy nghiêm trọng, đau bụng, sốt và thậm chí là sốc nếu không được điều trị kịp thời. Nghiêm trọng nhất là viêm đại tràng giả mạc có thể dẫn đến thủng ruột và tử vong.

• Shigella: Vi khuẩn Gram (-)

Các bệnh thường gặp: Bệnh lỵ gây tiêu chảy (thường có máu và chất nhầy), đau bụng, sốt, gây cơn co thắt ruột.

• Vibrio cholerae: Vi khuẩn Gram (-). Thương ở khu vực có điều kiện vệ sinh kém.

Các bệnh thường gặp: Bệnh tả gây tiêu chảy nặng (có thể mất nước nhanh chóng), nôn mửa và chuột rút.

• Enterococcus faecalis: Vi khuẩn Gram (+). Là vi khuẩn có sẵn trong sự cân bằng quần thể vi sinh vật. Trở thành tác nhân gây bệnh trong trường hợp đặc biệt.

Các bệnh thường gặp: Nhiễm trùng đường tiết niệu (là nguyên nhân hàng đầu đặc biệt ở phụ nữ).

• Staphylococcus saprophyticus: Vi khuẩn Gram (+).

Các bệnh thường gặp: Nhiễm trùng đường tiết niệu đặc biệt ở phụ nữ trẻ, đặc biệt trong mùa hè. Triệu chứng: Tiểu buốt, tiểu đau, tiểu ra máu, đau bụng dưới hoặc lưng.

• Gardnerella vaginalis: Vi khuẩn Gram (-).

Các bệnh thường gặp: Viêm âm đạo (ngứa, tiết dịch có mùi khó chịu và khó chịu ở vùng âm đạo).

• Streptococcus agalactiae: Liên cầu khuẩn nhóm B.

Các bệnh thường gặp:

• Nhiễm trùng âm đạo ở phụ nữ mang thai.
• Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh: Nguồn lây nhiễm trong quá trình sinh, lây nhiễm từ âm đạo của mẹ. Gây ra nhiễm khuẩn nguy hiểm là nhiễm trùng huyết và viêm màng não.

• Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh): Vi khuẩn Gram (-) với khả năng kháng rất nhiều loại kháng sinh.

Các bệnh thường gặp:

• Nhiễm trùng đường hô hấp: Viêm phổi đặc biệt ở người có bệnh phổi mạn tính như COPD.
• Nhiễm trùng da và mô mềm: Đặc biệt là ở những vết thương bị nhiễm bẩn hoặc tổn thương do bỏng.
• Nhiễm trùng đường tiết niệu: Thường xảy ra với bệnh nhân có sử dụng ống thông tiểu.
• Nhiễm trùng mắt: Có thể gây viêm kết mạc, viêm giác mạc thường liên quan đến việc sử dụng kính áp tròng.

5. Kháng kháng sinh là vấn đề toàn cầu.

Tại sao lại nói kháng kháng sinh là vấn đề toàn cầu? 

Kháng sinh là công cụ duy nhất để chống chọi lại với nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn. Tuy nhiên việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh khi không có chỉ định của bác sĩ đã làm cho vi khuẩn ra tăng việc kháng kháng sinh. Nguyên nhân kháng thuốc thì có rất nhiều nhưng để đưa vấn đề này được gọi là toàn cầu đó là phương pháp nhận gen kháng thuốc.

Các vi khuẩn đã kháng thuốc có thể truyền gen cho nhau qua các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền:

• Tiếp hợp: Là khi 2 vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với nhau và truyền đoạn ADN có mang gen kháng thuốc.
• Biến nạp: Khi vi khuẩn mang gen kháng thuốc bị phân giải, sẽ giải phóng ra đoạn ADN chứa gen kháng thuốc, đoạn ADN này có thể xâm nhập vào vi khuẩn khác.
• Tải nạp: Chuyển gen kháng thuốc thông qua thực khuẩn.

Và điều quan trọng vi khuẩn không giống với virus, không phải là vi sinh vật cần ký sinh bắt buộc trong vật chủ mà có thể tồn tại ở cả môi trường bên ngoài. Do vậy, khi một người lạm dụng kháng sinh, khiến cho vi khuẩn người đó mang trong người trở nên kháng thuốc, và từ cơ thể người đó đi ra ngoài môi trường mang theo gen kháng thuốc rồi xâm nhập vào người khác.

Như vậy, nếu bạn là người rất ít khi sử dụng kháng sinh, và khi sử dụng cũng là theo chỉ định của bác sĩ, thì chủng vi khuẩn gây bệnh trong bạn vẫn có nguy cơ đã bị kháng thuốc.

6. Tổng kết.

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị cần cung cấp thêm thông tin về sự kháng kháng sinh tại địa phương, thông tin về độ nhạy của vi khuẩn với từng loại kháng sinh. Vì 2 thông tin này sẽ luôn có những thay đổi do các báo cáo được cập nhật.

Kết hợp thêm tra cứu từ Dược Thư để biết mỗi loại kháng sinh cụ thể sẽ có phổ và độ nhạy với những chủng vi khuẩn nào. Từ đó tự xây dựng ra phác đồ điều trị với các bệnh và đối tượng cụ thể.

Ví Dụ: Đối tượng A, tuổi xx,  có nhiễm khuẩn hô hấp trên.

Các câu hỏi cần trả lời được.

• Tại vị trí nhiễm khuẩn đó thì tỷ lệ cao thường gặp là loại vi khuẩn nào, và kết hợp thêm các biểu hiện lâm sàng đi kèm thì hướng sự chẩn đoán đến chủng vi khuẩn nào?
• Loại kháng sinh nào là ưu tiên lựa chọn cho chủng vi khuẩn đấy (Cấn đánh giá được trên hiệu quả và tác dụng phụ).
• Nếu có nhiều báo cáo  của dịch tễ học liên quan đến tỷ lệ kháng thuốc cao tại địa phương đấy thì kháng sinh nào là sự lựa chọn thứ 2.