1. Mỡ máu là gì?

Mỡ máu hay còn gọi là Lipid máu là các hợp chất không tan, cần liên kết với Protein tạo thành Lipoprotein bởi liên kết Van der Waals để có thể vận chuyển. Như vậy có trong máu là các Lipoprotein.

Bóc tách từ to đến nhỏ để hiểu về nó.

Tổng thể là Lipoprotein, có phần vỏ bên ngoài là Apoprotein (Protein đóng vai trò vận chuyển Lipid) và Phospholipid. Phần trung tâm là Triglycerid và Cholesterol este, giữa 2 phần là Cholesterol tự do.

• Triglycerid được cấu tạo Glycerol và Acid béo.
• Cholesterol là phân tử có cấu trúc khung steroid và có nhóm OH tự do.
• Cholesterol este là Cholesterol có nhóm OH đã liên kết với Acid béo. Cholesterol este chiếm đến 70% tổng lượng Cholesterol trong máu.

Phân loại Lipoprotein sẽ được nói rõ ở chương “Bệnh Mỡ Máu” của học phần “Bệnh Học”. Còn bây giờ chúng ta sẽ đi chi tiết vào cơ chế cũng như những lưu ý khi sử dụng thuốc điều trị mỡ máu.

2. Phân loại thuốc giảm mỡ máu.

Phân loại thuốc cũng chính là con đường nghiên cứu thuốc, sẽ luôn được bắt nguồn từ nguyên nhân.

Nguyên nhân làm tăng mỡ máu.

• Cơ thể hấp thu nhiều lipid do chế độ ăn dư lipid.
• Lipid trong cơ thể được tổng hợp bởi enzym là HMG - CoA reductase. Nên việc tăng hoạt tính của enzym này cũng sẽ làm tăng Lipid.
• Tăng Lipid do dùng thuốc như thuốc tránh thai, Corticoid, chẹn Beta giao cảm,...

Thuốc điều trị mỡ máu sẽ tác động vào 2 nguyên nhân đầu ở trên là hấp thu và tổng hợp.

• Thuốc làm giảm hấp thu Lipid ở ruột.
• Thuốc ức chế enzym HMG - CoA reductase.

2.1 Thuốc làm giảm hấp thu lipid ở ruột.

Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm: Cholestyramin, Colestipol,

Cơ chế tác dụng của thuốc

Tạo phức chelat với acid mật qua đó làm giảm hấp thu Lipid ở ruột và tăng thải trừ Lipid qua phân.

Lý do bởi vì Lipid cần có acid mật để nhũ hóa thì mới hấp thu được. Việc làm giảm acid mật có ở ruột dẫn đến Lipid không được nhũ hóa nên không hấp thu.

Ngoài ra, khi lượng acid mật thấp thì sẽ làm tăng hoạt tính của enzym hydroxylase ở gan có tác dụng tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol. Nhờ đó giúp giảm được Cholesterol máu.

Tác dụng phụ là rối loạn tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, đầy bụng. Ngoài ra là giảm hấp thu các thuốc sử dụng đồng thời.

2.2 Thuốc làm giảm tổng hợp lipid

2.2.1 Thuốc nhóm Statin

Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm: Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Lovastatin

3 lưu ý quan trọng mà dược sĩ nhà thuốc cần nắm rõ để tư vấn cho khách:

• Thời điểm uống thuốc.
• Tác dụng phụ do thuốc gây ra.
• Tương tác thuốc đáng chú ý.

Thời điểm uống thuốc

Thuốc được uống vào buổi tối trước khi đi ngủ. Lý do bởi vì thuốc có cơ chế là cạnh tranh với enzym HMG - CoA reductase một enzym làm tăng tổng hợp Cholesterol nội sinh và enzym này hoạt động mạnh nhất la vào thời điểm đó.

Bên cạnh cơ chế còn liên quan đến thời gian bán thải của thuốc.

Thuốc có thời gian bán thải ngắn (2-5 tiếng): Simvastatin, Fluvastatin, Lovastatin. Cần uống đúng vào thời điểm hoạt động của enzym HMG - CoA reductase.

Thuốc có thời gian bán thải dài (12 - 14 tiếng): Rosuvastatin, Atorvastatin. Thuộc nhóm này nếu uống cách xa thời điểm buổi tối trước khi đi ngủ vẫn cho hiệu quả điều trị mỡ máu.

Tác dụng phụ do thuốc gây ra.

Gan và cơ vân là 2 cơ quan chịu tác dụng phụ cảnh báo của nhóm Statin.

Nhận biết dấu hiệu đau cơ vân do Statin để tư vấn người bệnh ngừng sử dụng thuốc

Đau sẽ chia ra nhiều cấp độ khác nhau từ nhẹ cho đến nghiêm trọng

Đau nhẹ

• Xuất hiện trong thời gian vài tuần hoặc vài tháng sau khi bắt đầu sử dụng statin.
• Thường xuất hiện tại các cơ lớn như đùi, bắp chân, cánh tay, lưng.
• Cảm giác đau nhức, cứng cơ hoặc bị chuột rút.
• Thường thì sẽ tự cải thiện khi tiếp tục dùng thuốc hoặc điều chỉnh liều.
• Trường hợp này cần theo dõi thêm chuyển biến mức độ để có quyết định hợp lý.

Đau trung bình

• Đau và thấy yếu cơ cảm nhận rõ, có thể ảnh hưởng đến vận động.
• Cần làm xét nghiệm Creatine Kinase để chắc chắn thêm vì có thể tăng.
• Trường hợp này cần xem xét việc giảm liều hoặc đổi loại statin khác.

Nghiêm trọng (tiêu cơ vân)

• Đau cơ nặng và yếu cơ rõ rệt.
• Do cơ bị phá huỷ nên giải phóng Myoglobin vào máu khiến nước tiểu sẫm màu. Có thể gây suy thận cấp, rối loạn điện giải.
• Xét nghiệm Creatine Kinase tăng gấp 10 lần bình thường.
• Trường hợp này cần ngừng sử dụng statin tiến hành nhập viện để điều trị.

Như vậy, khi sử dụng Statin mà bệnh nhân thấy dấu hiệu bất thường như đau mỏi cơ, yếu cơ mà không phải do lao động, va đập cần hết sức lưu ý và thông báo lại với bác sĩ điều trị.

Tác dụng phụ trên gan

Tăng men gan là tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng statin và cũng sẽ phân ra nhiều mức độ.

Đây cũng là cơ sở để các dược sĩ nhà thuốc có thể tư vấn bệnh nhân khi uống thuốc mỡ máu thì nên uống kèm thêm bảo vệ gan, sẽ có lợi cho bệnh nhân hơn.

Tương tác thuốc

Thuốc chuyển hoá mạnh qua gan bởi 2 enzym CYP3A4 và CYP 2A9 nên xảy ra nhiều tương tác thuốc quan trọng cần lưu ý.

Một số thuốc thông dụng tại nhà thuốc khi bán cần khai thác kỹ và dặn dò thêm.

• Kháng sinh nhóm Macrolid: Đặc biệt là Erythromycin.
• Kháng nấm nhóm Azol: Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol.

Sử dụng đồng thời các thuốc kể trên làm giảm chuyển hóa các statin dẫn đến tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ do nồng độ thuốc cao trong máu. Nguy cơ tiêu cơ vân, tổn thương gan.

2.2.2 Nhóm thuốc dẫn xuất của acid fibric.

Bao gồm các thuốc Clofibrat, Fenofibrat, Benzafibrat, Gemfibrozil. Trong đó Fenofibrat và Gemfibrozil phổ biến hơn.

Các thuốc nhóm Fibrat có một số điểm chung về cơ chế tác dụng:

• Ức chế enzym HMG - CoA reductase.
• Giảm LDL và VLDL, tăng HDL.
• Tăng hoạt tính của lipase trong tế bào, đặc biệt là tế bào cơ nhờ đó tăng thuỷ phân Triglycerid và thoái hoá VLDL.

Các thuốc thuộc nhóm Fibrat ưu tiên hơn Statin trên bệnh nhân có xét nghiệm chỉ số Triglycerid cao. Và được chỉ định khi Triglycerid cao >500mg/dl để ngăn ngừa viêm tuỵ cấp.

Tác dụng phụ của nhóm này cũng ảnh hưởng lên cơ vân và gan giống như Statin

Một số điểm khác biệt của các thuốc trong nhóm này

Fenofibrat

Giảm rất mạnh Triglycerid, tăng HDL và giảm nhẹ LDL. Là lựa chọn phổ biến nhất vì hiệu quả cao và ít tương tác.

Gemfibrozil

Giảm mạnhTriclycerid, tăng HDL, có thể tăng nhẹ hoặc không thay đổi LDL.Thuốc có tác dụng giảm kết tập tiểu cầu làm giảm nguy cơ hình thành huyết khối. Nên cần thận trọng khi sử dụng trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông vì làm tăng nguy cơ chảy máu.

2.2.3 Các thuốc khác

Acid nicotinic (Vitamin PP, B3, Niacin)

Cơ chế của thuốc

• Ức chế enzym DGAT2 trong gan, làm giảm tổng hợp Triclycerid nội sinh. Dẫn đến giảm sản xuất VLDL (do VLDL chứa nhiều Triglycerid) kéo theo LDL cũng giảm (do LDL được chuyển hóa từ VLDL).
• Ức chế enzym CETP làm giảm quá trình chuyển hóa HDL thành LDL và VLDL, qua đó làm tăng HDL.
• Ức chế enzym lipase nhạy Hormone (HSL) trong mô mỡ làm giảm phân giải Triglycerid thành FFA. FFA giảm dẫn đến gan giảm tổng hợp VLDL kéo theo giảm Triglycerid trong máu.

Tuy nhiên các tác dụng kể trên của thuốc là khi sử dụng với liều cao, do vậy tiềm ẩn nhiều nguy cơ xảy ra tác dụng phụ.

• Đỏ bừng mặt: Do giãn mạch qua trung gian Prostaglandin D2 (trường hợp này có thể khắc phục khi uống kèm thuốc ức chế Prostaglandin như Aspirin).
• Kháng Insulin nhẹ, cần thận trọng khi sử dụng cho người bị tiểu đường.
• Tăng Acid uric, nguy cơ gây bệnh Gout.
• Rối loạn tiêu hoá, tăng men gan.

Ezetimibe

Cơ chế của thuốc

• Ức chế Protein vận chuyển NPC1L1 trên tế bào biểu mô của ruột non.
• NPL1L là kênh vận chuyển chính giúp hấp thu Cholesterol ở ruột, do vậy sẽ làm giảm hấp thu Cholesterol ở hệ tiêu hoá kéo theo giảm Cholesterol đưa vào gan.

Thuốc thường được phối hợp với Statin để tăng hiệu quả điều trị, giảm liều Statin xuống để giảm nguy cơ tác dụng phụ do statin gây ra.