1. Tổng quan và phân loại các nhóm thuốc điều trị.

Lựa chọn các thuốc đưa vào phác đồ điều trị cần dựa trên cơ chế bệnh sinh. Nguyên nhân dẫn đến viêm loét dạ dày - tá tràng là do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ.

Yếu tố tấn công: Là các acid, dịch vị có trong dạ dày. Các chất này có khả năng ăn mòn lớp niêm mạc dạ dày, hình thành nên các vết loét, nghiêm trọng có thể gây thủng dạ dày.

Yếu tố bảo vệ: Lớp dịch nhầy và NaHCO3 bao phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày.

Có rất nhiều yếu tố dẫn đến làm tăng tiết acid dạ dày cũng như pepsin: Thuốc uống, rượu bia, khói thuốc, chế độ ăn uống sinh hoạt hàng ngày, stress, vi khuẩn HP…

Ở đây, chúng ta sẽ không đề cập đến các thuốc điều trị nguyên nhân gây viêm loét dạ dày là vi khuẩn HP. Vì sẽ dùng phối hợp các loại kháng sinh và sẽ được đề cập ở học phần kháng sinh.

Quá trình sản sinh ra HCl ở dạ dày.

HCl được bài tiết bởi tế bào viền có ở khắp thân và đáy dạ dày và được diễn ra qua 2 giai đoạn.

Giai đoạn đầu: Sản xuất và dự trữ HCl.

Trên tế bào viền có 3 thụ thể là thụ thể H2, thụ thể M1, thụ thể gastrin tương ứng gắn với Histamin, Acetylcholin, Gastrin. Khi có sự gắn giữa thụ thể và các chất sinh học thì tế bào viền sẽ bị kích thích và sản xuất ra HCl. Tuy nhiên HCl vẫn đang giữ ở trong tế bào viền chứ chưa đổ xuống lòng dạ dày qua các kênh.

Giai đoạn sau: Phóng thích HCl.

Chính sự gắn 3 chất sinh học vào các thụ thể đã hoạt giúp hoạt hóa một enzym có tên H+/K+ ATPase (còn gọi là bơm Proton). Làm cho HCl được phóng thích từ bên trong tế bào viền ra lòng dạ dày.

Dựa vào cơ chế đo ta có thể phân loại thành các nhóm thuốc sau đây.

• Nhóm giảm yếu tố tấn công:

• Nhóm kháng acid: Bản chất là các Base (Base của Al và Mg, NaHCO3).
• Thuốc kháng Receptor H2 (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin).
• Thuốc kháng Acetylcholin tại receptor M1 (Pirenzepine).
• Thuốc kháng Gastrin (Proglumide).
• Thuốc ức chế bơm Proton (Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol).

• Nhóm tăng cường yếu tố bảo vệ: Prostaglandin, sucralfat, bismuth.

2. Thuốc kháng Acid (antacid).

2.1 Cơ chế tác dụng.

pH của dạ dày bình thường khoảng 1,5 - 2 tăng lên 3 - 5 sau khi ăn và được bài tiết nhiều hơn khi có mặt thực phẩm giàu Protein.

Lòng dạ dày là một môi trường Acid mạnh gây ra các cơn đau cảm giác nóng rát âm ỉ tại vết loét. Việc sử dụng các thuốc có bản chất là base sẽ giúp trung hòa acid nâng pH cao lên, tác dụng nhanh ngay sau khi uống nhưng ngắn.

Các Hydroxyd được dùng phổ biến hiện nay là của Nhôm (Al3+), Magie (Mg2+), Calci (Ca2+), Natri (Na+). Trong đó của Nhôm và Magie là hấp thụ ít nhất nên có tác dụng tại chỗ và an toàn có thể sử dụng cho Phụ nữ có thai và đang cho con bú.

Hiện nay các chế phẩm Antacid thường được kết hợp thêm Simethicon - là một chất diện hoạt có tác dụng giảm sức căng bề mặt - giảm hình thành bọt khí - giảm đầy bụng, đầy hơi.

2.2 Lưu ý khi sử dụng

• Tương tác thuốc: Làm giảm hấp thu các thuốc nếu sử dụng đồng thời. Nếu uống Antacid trước thì uống các thuốc khác sau cách ít nhất 2 giờ, còn nếu uống các thuốc khác trước thì chờ 1 giờ sau mới uống Antacid.
• Tác dụng phụ khi dùng kéo dài:

• Dùng lâu Mg(OH)2 sẽ giữ nước do Magie kết hợp với các gốc muối SO4, CO3 gây khó tan dẫn đến nhuận trường.
• Dùng lâu Al(OH)3 sẽ kết hợp với Protein ở niêm mạc ruột, làm săn niêm mạc ruột và gây táo bón. Ngoài ra còn kết hợp với gốc Phosphat dẫn đến phải huy động Phosphat từ xương ra gây nhuyễn xương.

• Các dạng muối của Natri sẽ được hấp thu, cần thận trọng sử dụng đối với người đang có chế độ ăn kiêng giảm muối.
• Các Antacid thường có tác dụng ngắn cần phải uống nhiều lần trong ngày. Nên sử dụng sau bữa ăn chính 1 giờ và 1 lần trước khi đi ngủ. Có thể sử dụng khi cảm thấy đau, khó chịu như một biện pháp giảm đau nhanh.
• Antacid cũng cần thận trọng khi sử dụng trên người bị suy thận vì có nguy cơ tăng magie máu gây hạ huyết áp, suy giảm tâm thần.

3. Thuốc kháng Receptor H2.

Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin…

Khả năng giảm tiết acid của các thuốc là khác nhau. Ranitidin = Nizatidin gấp 5 -10 lần Cimetidin, Famotidin gấp 20 lần Cimetidin.

Là nhóm thuốc tác động vào giai đoạn đầu trong quá trình sản xuất và bài tiết HCl.

Do có cấu trúc giống với Histamin nên sẽ cạnh tranh vị trí gắn với các Receptor H2 ở tế bào dạ dày. Điều đặc biệt là việc gắn này có tính chọn lọc vì Receptor H2 ngoài có ở dạ dày còn có rất nhiều ở thành mạch, khí, phế quản nhưng nhóm thuốc này lại chỉ gắn ở dạ dày.

Hiện nay, nhóm thuốc này ít được sử dụng hơn so với nhóm thuốc ức chế bơm Proton vì gây ra nhiều tác dụng phụ đặc biệt là Cimetidin.

Một số lưu ý quan trọng khi sử dụng nhóm thuốc này:

• Có thể gặp tình trạng chóng mặt, nhức đầu gây hạ huyết áp.
• Cimetidin đối kháng Androgen và tăng tiết Prolactin ảnh hưởng đến sinh lý của nam giới (giảm ham muốn tình dục, giảm tinh trùng, chứng to vú…).
• Cimetidin gây ức chế cytochrom P450 là một enzym chuyển hóa thuốc ở gan gây ra tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa với các thuốc sử dụng đồng thời.

Đây không phải nhóm thuốc được lựa chọn dành cho đối tượng đặc biệt là Phụ nữ có thai và Phụ nữ đang cho con bú.

4. Thuốc ức chế bơm Proton.

4.1 Đặc điểm chung của nhóm thuốc PPI

Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol.

Đặc điểm chung.

PPI được xem là tiền thuốc vfi sau khi hấp thu vào máu di chuyển trở lại đến các tế bào viền được proton hóa thành 2 dạng là Acid sulphenic và sulphenamic mới có khả năng gắn với nhóm SH của H+/K+ ATPase và làm bất hoạt enzyme này, nhờ đó ức chế bài tiết acid do bất kỳ nguyên nhân nào.

Tại sao là như vậy, vì theo nội dung mục 1 đã đề cập thì HCl được kích thích bài tiết do nhiều nguyên nhân, nhưng sẽ được dự trữ tại tế bào viền chứ chưa đổ vào lòng dạ dày. Muốn chuyển HCl từ tế bào viền vào lòng dạ dày cần hoạt động của bơm Proton. Chính vì vậy đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị các bệnh lý về dạ dày như viêm loét dạ dày - tá tràng, GERD, hội chứng Zollinger - Ellison.

4.2 Những điểm lưu ý khi sử dụng nhóm thuốc PPI.

• Nguy cơ thiếu sắt: Sắt cần môi trường acid để có thể hấp thu, việc dùng thuốc PPI kéo dài sẽ làm giảm hấp thu sắt, lâu ngày thành thiếu. Về thời gian sẽ có sự khác nhau trên từng trường hợp cụ thể như người ăn chay, có già, người có nhu cầu sắt cao, người mất máu mạn tính).
• Dễ bị nhiễm khuẩn: Môi trường acid dạ dày có thể diệt được hầu hết các loại vi khuẩn gây hại, do đó việc dùng thuốc PPI kéo dài làm pH dạ dày tăng lên giảm khả năng diệt vi sinh vật gây bệnh.

• Với thuốc PPI cần ngừng trước ít nhất 2 tuần với các loại xét nghiệm: Test hơi thở ure (UBT), nội soi sinh thiết test CLO, Test kháng nguyên trong phân. Xét nghiệm máu tìm HP thì không cần phải ngừng thuốc.
• Với thuốc kháng H2 cần ngừng ít nhất 24 - 48h trước khi làm xét nghiệm.
• Bismuth: Cần ngừng ít nhất 4 tuần.
• Antacid: Cần ngừng ít nhất 24h.

5. Thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ.

Cơ chế của nhóm thuốc này bao gồm:

• Kích thích tế bào nhầy làm tăng tiết chất nhầy và NaHCO3.
• Tăng cường máu đến tế bào bị tổn thương để “sửa chữa”.
• Tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc.

Các thuốc thuộc nhóm này.

Dẫn chất Prostaglandin

Giúp tăng bài tiết chất nhầy và NaHCO3 bảo v

ệ niêm mạc dạ dày. Điển hình của nhóm thuốc này là Misoprostol.

Sucralfat

Sucralfat được tạo bởi 3 từ saccharose aluminium sulfate là thành phần của thuốc. Khi uống vào, nhờ môi trường acid biến thành chất nhầy bao phủ niêm mạc đặc biệt có ái lực mạnh với ổ loét, đồng thời kích thích tiết Prostaglandin, chất nhầy tăng sinh tế bào niêm mạc.

Vì có gốc Al3+ (Nhôm) nên có tác dụng phụ gây táo bón.

Bismuth

Công dụng giống với Sucralfat ngoài ra còn có tác dụng kháng HP bên cạnh đó có thêm chỉ định trong điều trị tiêu chảy.

Bismuth thường có trong phác đồ điều trị HP, khi sử dụng đơn độc khả năng diệt HP kém nhưng khi phối hợp cùng kháng sinh và thuốc PPI sẽ tăng hiệu quả diệt HP. Do vậy chỉ dùng khi xác định có nhiễm HP.

Lưu ý khi dùng Bismuth

• Dùng tối đa trong 8 tuần, sau đó phải ngưng 1 tháng nếu muốn dùng tiếp.
• Đi ngoài phân xám đen do Bi kết hợp với H2S trong ruột tạo ra Bismuth sulfite màu đen, đây là dấu hiệu bình thường không cần lo lắng. Nhưng cần thận trọng vì sẽ nhầm lẫn với trường hợp phân đen do xuất huyết tiêu hóa, dẫn đến không xử trí kịp thời.