1. Phân loại bệnh sạm da

Sạm da được phân loại thành nhiều thể khác nhau như: sạm da do ánh nắng (melasma), sạm da sau viêm, sạm da do thuốc, sạm da nội tiết và các thể hiếm gặp do bệnh lý hệ thống. Mặc dù không nguy hiểm đến tính mạng, nhưng sạm da có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

1.1 Phân loại theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Đây là cách phân loại cơ bản nhất, tập trung vào yếu tố gây ra sự tăng sắc tố.

1.1.1 Sạm da do Yếu tố Ngoại sinh (Exogenous Hyperpigmentation)

• Do ánh nắng mặt trời (Solar/Actinic Hyperpigmentation):
• Tàn nhang (Ephelides): Các đốm nhỏ, phẳng, màu nâu nhạt đến nâu sẫm, xuất hiện ở vùng da tiếp xúc ánh nắng, đặc biệt ở người da sáng.
• Đồi mồi (Solar Lentigines/Senile Lentigines): Các đốm sẫm màu, thường lớn hơn tàn nhang, xuất hiện ở người lớn tuổi trên các vùng da tiếp xúc ánh nắng mãn tính (mặt, mu bàn tay, cánh tay).
• Viêm da do ánh nắng mãn tính (Chronic Actinic Dermatitis): Gây dày da, sạm da ở vùng hở.
• Sạm da do thuốc (Drug-induced Hyperpigmentation): Do sử dụng một số loại thuốc gây tăng sắc tố trực tiếp hoặc gián tiếp. Ví dụ:
• Thuốc kháng sinh: Tetracycline, Minocycline (gây sạm da xanh xám).
• Thuốc chống loạn thần: Chlorpromazine.
• Thuốc chống sốt rét: Chloroquine, Hydroxychloroquine.
• Thuốc hóa trị: Bleomycin, Cyclophosphamide, 5-Fluorouracil.
• Kim loại nặng: Bạc (Argyria), vàng (Chrysiasis).
• Sạm da do tiếp xúc (Post-inflammatory Hyperpigmentation - PIH): Xảy ra sau các tổn thương da do viêm nhiễm, chấn thương, hoặc thủ thuật thẩm mỹ. Đây là một trong những loại sạm da phổ biến nhất.
• Do mụn trứng cá: Các vết thâm sau mụn.
• Do chấn thương: Vết cắt, bỏng, vết côn trùng cắn.
• Do viêm da: Eczema, viêm da tiếp xúc.
• Sau các thủ thuật: Laser, peel da, mài da không đúng cách.
• Sạm da do mỹ phẩm/hóa chất: Do sử dụng các sản phẩm gây kích ứng, dị ứng hoặc chứa các thành phần gây tăng sắc tố (ví dụ: một số loại tinh dầu, hương liệu kết hợp với ánh nắng).

1.1.2 Sạm da do Yếu tố Nội sinh (Endogenous Hyperpigmentation)

• Nám da (Melasma/Chloasma):
• Loại sạm da phổ biến nhất, thường xuất hiện đối xứng trên mặt (trán, gò má, mũi, cằm).
• Liên quan chặt chẽ đến nội tiết tố (thai kỳ, sử dụng thuốc tránh thai, liệu pháp hormon thay thế), ánh nắng mặt trời, và yếu tố di truyền.
• Phổ biến hơn ở phụ nữ và những người có tông da sẫm màu.
• Sạm da do bệnh lý nội tiết/chuyển hóa:
• Bệnh Addison: Suy vỏ thượng thận, gây tăng sắc tố lan tỏa ở vùng da tiếp xúc ánh nắng, nếp gấp, niêm mạc.
• Cường giáp: Hiếm gặp, nhưng có thể gây tăng sắc tố.
• Bệnh Hemochromatosis: Rối loạn chuyển hóa sắt, gây sạm da "màu đồng".
• Porphyria Cutanea Tarda: Rối loạn chuyển hóa porphyrin, gây sạm da ở vùng tiếp xúc ánh nắng, da dễ tổn thương, mụn nước.
• Sạm da do di truyền/bẩm sinh:
• Tàn nhang: Mặc dù bị ảnh hưởng bởi ánh nắng, yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng.
• Neurofibromatosis: Có các đốm café-au-lait (đốm cà phê sữa) trên da.
• Becker's Nevus: Mảng sạm da lớn, thường có lông, xuất hiện ở tuổi thiếu niên.
• Nevus of Ota/Ito: Các mảng sạm da bẩm sinh ở mặt (Ota) hoặc vai (Ito), thường có màu xanh xám.
• Sạm da do thiếu vitamin/dinh dưỡng:
• Pellagra (thiếu Niacin/B3): Gây viêm da ở vùng tiếp xúc ánh nắng, kèm theo tiêu chảy và sa sút trí tuệ.
• Thiếu vitamin B12, Acid Folic: Có thể gây sạm da ở một số trường hợp.

1.2 Các dạng sạm da phổ biến

• Nám da (Melasma): Thường xuất hiện đối xứng trên mặt, đặc biệt ở trán, gò má, mũi, cằm.
• Tàn nhang (Freckles): Các đốm nhỏ, phẳng, màu nâu nhạt hoặc nâu sẫm, thường xuất hiện ở những vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.
• Đồi mồi (Lentigines): Các đốm sẫm màu, thường lớn hơn tàn nhang, xuất hiện ở người lớn tuổi do tích lũy tác động của ánh nắng mặt trời.
• Tăng sắc tố sau viêm (Post-inflammatory hyperpigmentation - PIH): Các đốm sậm màu xuất hiện sau chấn thương da, viêm nhiễm (ví dụ: mụn trứng cá, vết côn trùng cắn).

2. Nguyên nhân gây bệnh sạm da

Sạm da là kết quả của tăng tổng hợp melanin bởi các tế bào hắc tố (melanocytes) hoặc rối loạn phân bố melanin trong lớp biểu bì và trung bì. Nhiều yếu tố nội sinh và ngoại sinh có thể kích thích hoặc làm rối loạn quá trình này, cụ thể:

Tác động của tia cực tím (UV)

Tia UV, đặc biệt là UVA và UVB, kích thích sản xuất melanin để bảo vệ da khỏi tổn thương. Tuy nhiên, việc phơi nắng quá mức hoặc kéo dài có thể làm tăng hoạt động của tyrosinase – enzyme chính trong quá trình tổng hợp melanin – gây sạm da, nhất là ở vùng mặt, cổ, tay.

Rối loạn nội tiết

• Phụ nữ mang thai, người sử dụng thuốc tránh thai hoặc đang rối loạn kinh nguyệt dễ bị melasma (nám da), do estrogen và progesterone kích thích hoạt động của melanocytes.
• Bệnh tuyến giáp (cường giáp, suy giáp) cũng có thể làm rối loạn sắc tố da.

Viêm da và tổn thương da trước đó

Các bệnh lý da viêm như trứng cá, chàm, viêm da tiếp xúc, lupus ban đỏ… để lại sạm da sau viêm do melanin bị đẩy xuống trung bì hoặc tăng tổng hợp sau tổn thương.

Tác dụng phụ của thuốc

Một số thuốc có thể gây tăng sắc tố da:

• Kháng sinh nhóm cycline (tetracycline, minocycline)
• Thuốc chống sốt rét (chloroquine)
• Amiodarone, cytotoxic drugs (bleomycin)
• Hóa chất bôi da như hydroquinone dùng kéo dài hoặc không đúng chỉ định cũng có thể gây bệnh ochronosis ngoại sinh.

Yếu tố di truyền và sắc tộc

Người da sẫm màu (Fitzpatrick type III–VI) có nguy cơ cao bị sạm da hơn. Các rối loạn di truyền như bệnh Addison, hemochromatosis, porphyria cutanea tarda cũng có thể gây tăng sắc tố da toàn thân.

Yếu tố dinh dưỡng và chuyển hóa

Thiếu vitamin B12, axit folic hoặc các bệnh gan mạn tính, rối loạn chuyển hóa đồng, sắt... có thể gây sạm da lan tỏa.

Stress, mất ngủ, và tuổi tác

Những yếu tố này làm giảm chức năng miễn dịch da, thúc đẩy quá trình oxy hóa, kích hoạt men tyrosinase, từ đó làm da xỉn màu và dễ sạm.

3. Cơ chế bệnh sinh của sạm da

Sạm da là hậu quả của sự tăng sinh quá mức melanin, hoặc do rối loạn trong quá trình tổng hợp, vận chuyển và phân bố melanin ở da. Melanin là sắc tố do tế bào hắc tố (melanocyte) sản xuất, có vai trò chính trong việc bảo vệ da khỏi tác động của tia cực tím và các tác nhân gây oxy hóa.

3.1 Tổng hợp melanin và vai trò của tyrosinase

• Melanin được tổng hợp từ acid amin tyrosine, dưới tác động của enzyme tyrosinase – một enzym thiết yếu hoạt động mạnh dưới ảnh hưởng của tia UV, hormone, viêm nhiễm hoặc gốc tự do.
• Quá trình oxy hóa tyrosine thành dopaquinone, sau đó chuyển thành các dạng eumelanin (nâu - đen) hoặc pheomelanin (vàng - đỏ), là cơ sở hình thành sắc tố da.

3.2 Rối loạn điều hòa tế bào hắc tố

• Tăng hoạt động của tế bào hắc tố (hypermelanosis) xảy ra khi có các yếu tố kích thích: ánh sáng mặt trời, nội tiết tố, viêm da, thuốc...
• Tăng số lượng melanocytes có thể xảy ra trong một số tình trạng như nám, sạm sau viêm, hoặc các khối u sắc tố lành tính (lentigo, tàn nhang).

3.3 Tăng melanin ở lớp biểu bì và trung bì

Tùy theo vị trí melanin được tích lũy:

• Sạm da biểu bì: thường là do tăng tổng hợp melanin, lắng đọng tại lớp đáy thượng bì. Dạng này đáp ứng tốt với điều trị bôi ngoài.
• Sạm da trung bì: melanin bị thực bào bởi melanophage và lắng đọng sâu trong trung bì, thường gặp sau tổn thương viêm hoặc dùng thuốc. Điều trị thường khó khăn hơn.

3.4 Yếu tố viêm và stress oxy hóa

• Viêm da kích thích cytokine (IL-1, TNF-α) làm tăng hoạt động melanocyte.
• Gốc tự do sinh ra do tia UV hoặc stress nội sinh gây tổn thương DNA tế bào và kích hoạt enzyme tyrosinase.
• Oxy hóa lipid màng tế bào sừng cũng góp phần gây đổi màu da và làm da xỉn màu.

3.5 Rối loạn miễn dịch hoặc nội tiết

• Estrogen, progesterone làm tăng nhạy cảm của tế bào hắc tố với ánh nắng, do đó thường liên quan đến các bệnh sạm da nội tiết như nám khi mang thai.
• Một số bệnh tự miễn như Addison, bệnh tuyến giáp, hoặc lupus cũng liên quan đến hiện tượng tăng sắc tố lan tỏa.

3.6 Tổn thương hàng rào bảo vệ da

Lớp màng lipid của da bị phá vỡ dẫn đến mất nước, kích thích phản ứng viêm nhẹ kéo dài, gây kích hoạt melanocyte gián tiếp và thúc đẩy quá trình sạm da.

4. Điều trị sạm da: Nguyên tắc và các phương pháp hiệu quả

4.1 Nguyên tắc điều trị sạm da

• Xác định rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của từng trường hợp.
• Kết hợp điều trị tại chỗ – toàn thân – và chăm sóc da hỗ trợ.
• Tránh các yếu tố kích thích melanin: tia UV, hormone, viêm da, thuốc nhạy cảm ánh sáng.
• Phối hợp các biện pháp lâu dài, an toàn, có theo dõi sát.
• Giáo dục bệnh nhân về lối sống, thói quen chăm sóc da và kiên trì điều trị.

4.2 Các phương pháp điều trị cụ thể

4.2.1. Thuốc bôi tại chỗ (Topical therapy)

Là phương pháp đầu tay trong điều trị sạm da, đặc biệt ở thể nhẹ đến trung bình:

• Hydroquinone (2–4%): chất ức chế tyrosinase mạnh, hiệu quả cao nhưng dễ gây kích ứng, không dùng kéo dài quá 3 tháng.
• Acid kojic: nguồn gốc từ nấm, ức chế tyrosinase nhẹ, thường phối hợp trong các công thức làm sáng da.
• Azelaic acid (15–20%): giảm tổng hợp melanin, đặc biệt phù hợp với làn da nhạy cảm, ít kích ứng.
• Tretinoin (Retinoid): thúc đẩy tái tạo biểu bì, tăng đào thải melanin; hay kết hợp với hydroquinone.
• Corticoid nhẹ (fluocinolone): chống viêm, giảm tăng sắc tố sau viêm; chỉ dùng ngắn hạn, kết hợp trong công thức triple therapy (hydroquinone + tretinoin + corticoid).
• Niacinamide: ức chế chuyển melanin từ melanocyte sang tế bào sừng, làm sáng da an toàn, hiệu quả từ từ.

4.2.2 Điều trị toàn thân (systemic therapy)

Dành cho các trường hợp sạm da lan rộng, có yếu tố nội sinh (nội tiết, viêm mãn tính...):

• Vitamin C (500–1000mg/ngày): chống oxy hóa, ức chế tổng hợp melanin, hỗ trợ làm sáng da.
• Glutathione (liều tiêm hoặc uống): có tính chống oxy hóa mạnh, giảm sản xuất melanin, tuy nhiên hiệu quả còn đang tranh luận và cần theo dõi chặt chẽ.
• Thuốc nội tiết (nếu có rối loạn): như viên tránh thai phối hợp, đặc trị trong sạm da do nội tiết (nám thai kỳ).

4.2.3 Các phương pháp thẩm mỹ hỗ trợ

• Peel da (chemical peeling): sử dụng AHA, BHA, TCA nồng độ thấp để loại bỏ lớp sừng, tăng tái tạo da, làm sáng da. Cần chuyên gia da liễu thực hiện.
• IPL (Intense Pulsed Light): Sử dụng dải ánh sáng cường độ cao cải thiện tông da, làm sáng và mờ đốm sạm nông. Hiệu quả với tàn nhang, đồi mồi và một số loại nám.

Laser:

• Laser Q-switched Nd:YAG: (Keyword: Laser trị nám tàn nhang, laser Q-switched) Là lựa chọn phổ biến để phá vỡ các hạt melanin thành các mảnh nhỏ hơn, sau đó được cơ thể đào thải. Hiệu quả cao với nám, tàn nhang, đồi mồi.
• Laser Picosecond: (Keyword: Laser Picosecond trị nám, laser Pico) Công nghệ tiên tiến hơn, phát xung cực ngắn (picosecond), giúp phá vỡ sắc tố hiệu quả hơn và ít gây tổn thương nhiệt.
• Laser Fractional: (Keyword: Laser Fractional trị sạm da) Tạo ra các cột vi tổn thương trên da, kích thích quá trình tái tạo da, giúp làm mờ sạm da và cải thiện cấu trúc da.

4.3 Chăm sóc da và phòng ngừa tái phát

• Chống nắng tuyệt đối: bôi kem chống nắng SPF ≥ 30, PA+++ mỗi 2 giờ, đội mũ rộng vành, kính râm, tránh nắng giờ cao điểm.
• Dưỡng ẩm đều đặn: duy trì hàng rào bảo vệ da, giảm viêm, giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm.
• Tránh các tác nhân kích ứng: mỹ phẩm không rõ nguồn gốc, lột tẩy da mạnh, cào gãi, xà phòng kiềm.
• Chế độ ăn lành mạnh: tăng cường rau quả chứa vitamin C, E, kẽm, selenium – giúp bảo vệ da và giảm stress oxy hóa.

4.4 Theo dõi và đánh giá hiệu quả

• Tái khám định kỳ mỗi 4–8 tuần để đánh giá đáp ứng điều trị và tác dụng phụ.
• Dừng thuốc bôi nếu có biểu hiện kích ứng mạnh, đỏ, rát, bong tróc kéo dài.
• Sau khi đạt hiệu quả, có thể duy trì bằng thuốc bôi dịu nhẹ, chống nắng và dưỡng da.

Sạm da là một rối loạn tăng sắc tố mạn tính, điều trị cần kiên trì, phối hợp nhiều phương pháp và theo dõi sát. Dược sĩ và bác sĩ da liễu đóng vai trò quan trọng trong tư vấn đúng sản phẩm, phân tích nguy cơ tái phát và hướng dẫn chăm sóc da lâu dài, đặc biệt trong bối cảnh bệnh lý liên quan đến nội tiết, viêm da hoặc ánh nắng.