1. Nguyên nhân gây bệnh Duhring - Brocq

Là một bệnh tương đối hiếm gặp và vẫn còn nhiều tranh cãi, song hiện nay người ta đã xác định được nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh này.

1.1 Yếu tố di truyền

• Gắn liền với HLA-DQ2 và HLA-DQ8 giống bệnh Celiac.
• Có liên quan tới HLA-B8, HLA-RW3.
• Có tính chất gia đình, người mang gen HLA-DQ8/DQ2 có nguy cơ mắc cao hơn.

1.2 Yếu tố miễn dịch

• Có sự lắng đọng kháng thể IgA ở đỉnh các nhú bì, trong đó chủ yếu là lắng đọng dạng hạt (85-95%), lắng đọng dạng dải chiếm 5-15% → kích hoạt phản ứng viêm → hình thành mụn nước.
• Bổ thể C3 lắng đọng thành hạt ở nhú bì.
• Người bệnh sản xuất kháng thể IgA kháng enzyme transglutaminase 3 (TG3) – enzyme này có vai trò trong mô liên kết của da.

1.3 Liên quan đến bệnh tự miễn

• Bệnh liên quan với một số bệnh tự miễn như viêm cầu thận, thiếu máu Biermer, viêm tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa sụn mạn tính teo. Những kháng thể tự miễn được tìm thấy ở bệnh nhân DH đáng chú ý là kháng thể tuyến giáp, kháng thể kháng reticulin và kháng gluten.
• Khi bệnh nhân ăn thực phẩm chứa gluten, hệ miễn dịch tạo kháng thể IgA chống lại mô liên kết ruột – từ đó gây ra đáp ứng miễn dịch chéo ở da.

• Dù bệnh nhân có biểu hiện ngoài da, nhưng đây thực chất là biểu hiện da của bệnh Celiac.
• Xét nghiệm tìm kháng thể IgA anti-TG3 và anti-endomysial có giá trị chẩn đoán hỗ trợ.
• Sinh thiết da + miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgA tại nhú bì là dấu hiệu đặc hiệu nhất.

2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Duhring-Brocq

* Ngứa và cảm giác bỏng rát

Tổn thương thường xuất hiện từ từ trên một thể trạng bình thường. Bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, sút cân không đáng kể. Trên các vùng da sắp có tổn thương thường có dấu hiệu báo trước là ngứa (tiền triệu) sau đó là rát bỏng hoặc đau.

• Là triệu chứng khởi đầu phổ biến nhất.
• Bệnh nhân thường mô tả cảm giác như châm chích, bỏng rát hoặc ngứa không thể chịu được.
• Ngứa xảy ra trước khi xuất hiện tổn thương da.

* Tổn thương da đặc trưng

Ban đầu là các ban đỏ, mụn nước nhỏ, căng, sẩn mày đay, sau dần dần xuất hiện bọng nước trên nền da dát đỏ có thể sắp xếp thành cụm (cluster) giống tổn thương herpes → tên gọi "herpetiformis". Các bọng nước to bằng hạt ngô căng, tròn và bóng, trong chứa dịch màu vàng chanh, xung quanh bọng nước có quầng đỏ.

Bọng nước tồn tại 5-7 ngày, sau đó trở nên đục (nếu có bội nhiễm). Sau vài ngày bọng nước vỡ ra để lại vết trợt, đóng vảy tiết, vảy mủ.

Các tổn thương thường có:

• Hồng ban (ban đỏ nền).
• Mụn nước nhỏ (vesicles) hoặc mụn mủ (pustules).
• Vết trợt, lichen hóa, sẹo do gãi nhiều.
• Tổn thương mới và cũ xen kẽ.

* Dấu hiệu Nikolsky thường âm tính.

* Vị trí thường gặp

• Phân bố đối xứng 2 bên cơ thể.
• Vùng dễ thấy tổn thương:

• Mặt duỗi khuỷu tay, đầu gối
• Mông, vùng chậu
• Da đầu, vùng chẩm
• Vai, lưng, da quanh rốn
• Niêm mạc miệng và mắt hiếm khi bị tổn thương.

Tiến triển của bệnh

• Bệnh tiến triển mạn tính, thành từng đợt, lúc tăng lúc giảm, lúc tạm ổn định. Một phần ba trường hợp có thể tự khỏi. Bệnh có thể tái phát nhưng có thể khống chế được nhờ uống Sulfon hoặc chế độ ăn không có Gluten. 
• Có trường hợp bệnh kéo dài suốt đời nhưng bệnh nhân vẫn sinh hoạt lao động như bình thường.

Cận lâm sàng hỗ trợ:

• Sinh thiết da: bong tách dưới thượng bì, thâm nhiễm bạch cầu ái toan, lympho.
• Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgA dạng hạt ở đầu nhú bì (rất đặc hiệu).
• Xét nghiệm máu: Kháng thể anti-TG3, anti-endomysial IgA, tìm HLA-DQ2/DQ8.

3. Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Xác Định Bệnh Duhring–Brocq

3.1 Lâm sàng đặc trưng

3.2 Sinh thiết da thường quy (Mô bệnh học)

• Vị trí sinh thiết: vùng da có tổn thương mới nổi.
• Hình ảnh mô học:
• Bong lớp biểu bì tại vùng đầu nhú bì.
• Tập trung bạch cầu trung tính tại nhú bì.
• Nang mụn nước chứa dịch viêm gồm bạch cầu trung tính, đôi khi có ái toan.

Tuy có giá trị gợi ý, nhưng mô bệnh học không đặc hiệu và không đủ để chẩn đoán xác định.

3.3 Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF) – Tiêu chuẩn vàng

3.4 Các xét nghiệm hỗ trợ

• Kháng thể huyết thanh học liên quan Celiac:
• Anti-endomysial IgA.
• Anti-tissue transglutaminase IgA (tTG-IgA).
• Anti-epidermal transglutaminase (TG 3) – đặc hiệu cho DH.
• Xét nghiệm HLA:
• HLA-DQ2 hoặc HLA-DQ8 dương tính ở hơn 95% bệnh nhân.

Việc chẩn đoán chính xác bệnh Duhring–Brocq đòi hỏi kết hợp lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch học, trong đó miễn dịch huỳnh quang trực tiếp là yếu tố bắt buộc. Nhận biết sớm và điều trị đúng giúp kiểm soát triệu chứng và phòng ngừa biến chứng mạn tính.

4. Điều trị bệnh Duhring - Brocq

4.1 Mục Tiêu Điều Trị Bệnh Duhring–Brocq

• Kiểm soát nhanh các triệu chứng ngứa và mụn nước.
• Phòng ngừa tổn thương da tái phát.
• Kiểm soát bệnh đi kèm như Celiac.
• Cải thiện chất lượng sống lâu dài.

4.2 Các Nguyên Tắc Điều Trị Bệnh Duhring–Brocq

4.2.1 Điều trị bằng thuốc

Tại chỗ: chủ yếu dùng các dung dịch sát khuẩn Milian, xanh methylen, nano bạc bôi vào các tổn thương (nếu tổn thương còn bọng nước thì nên dùng kim vô khuẩn chọc thấm dịch trước khi bôi). Khi tổn thương khô có thể bôi mỡ kháng sinh và mỡ corticoid.

Toàn thân

Thuốc đầu tay là Dapson 100 - 300mg/ngày. Triệu chứng có thể đi trong vòng 3 giờ hoặc vài ngày. Bệnh nhân được khuyến cáo nên duy trì liều thấp để khống chế các triệu chứng.

Lưu ý quan trọng.

 Trước khi dùng Dapsone:

• Tầm soát thiếu men G6PD
• Xét nghiệm chức năng gan, thận, tổng phân tích máu

Trong quá trình dùng:

• Theo dõi công thức máu định kỳ 1–2 tuần đầu, sau đó mỗi 1–2 tháng

Không đáp ứng với Dapson hoặc bệnh nhân lớn tuổi có các vấn đề về tim mạch có thể chuyển sang dùng Sulfapyridine hoặc Sulfasalazine.

4.2.2 Chế Độ Ăn Không Gluten – Điều Trị Nền Tảng

Chế độ ăn không có Gluten khoảng 5 tháng trở lên sẽ làm giảm hoặc loại bỏ không cần dùng thuốc ở đa số bệnh nhân.

4.2.3 Cảnh báo và lưu ý khi điều trị

• Tuyệt đối không tự ý ngưng Dapsone nếu chưa kiểm soát bằng ăn kiêng.
• Không dùng Dapsone cho bệnh nhân thiếu G6PD.
• Điều trị kéo dài, cần sự kiên trì và tư vấn dinh dưỡng sát sao.
• Tránh nhầm lẫn với Herpes simplex, pemphigus, viêm da dị ứng.

Điều trị bệnh Duhring–Brocq là một chiến lược đa mô thức, kết hợp giữa điều trị triệu chứng (Dapsone) và kiểm soát nguyên nhân (chế độ ăn không gluten). Việc chẩn đoán và theo dõi cần phối hợp liên ngành giữa bác sĩ da liễu – bác sĩ tiêu hóa – chuyên gia dinh dưỡng để mang lại hiệu quả điều trị tối ưu và lâu dài.