1. Phân loại bệnh Lang Ben

Việc phân loại lang ben không quá phức tạp, nhưng lại tập trung vào các đặc điểm lâm sàng giúp nhận diện bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.1 Phân loại theo màu sắc tổn thương

Đây là cách phân loại phổ biến và dễ nhận biết nhất, trực tiếp tạo nên tên gọi "lang ben" (ám chỉ các mảng da có màu sắc "lốm đốm").

1. Lang ben giảm sắc tố (Hypopigmented Tinea Versicolor):
• Đặc điểm: Các mảng da có màu nhạt hơn so với vùng da xung quanh, thường là màu trắng sữa, trắng ngà hoặc hồng nhạt. Các mảng này đặc biệt rõ ràng sau khi da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (vùng da không bị bệnh sạm màu, làm nổi bật các mảng lang ben).
• Giải thích: Các loại nấm Malassezia sản xuất một chất gọi là axit azelaic và các sản phẩm khác. Các chất này ức chế hoạt động của tyrosinase, một enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp melanin (sắc tố da) của tế bào sắc tố (melanocytes). Do đó, vùng da bị nhiễm nấm sẽ ít sản xuất melanin hơn, dẫn đến giảm sắc tố.
• Ý nghĩa chẩn đoán: Thể này rất điển hình và thường được chẩn đoán dễ dàng bằng mắt thường, đặc biệt ở người có làn da sẫm màu hoặc sau khi tắm nắng.
2. Lang ben tăng sắc tố (Hyperpigmented Tinea Versicolor):
• Đặc điểm: Các mảng da có màu sẫm hơn so với vùng da xung quanh, thường là màu nâu nhạt, nâu đỏ hoặc vàng đất. Thể này phổ biến hơn ở người có làn da sáng.
• Giải thích: Cơ chế chưa hoàn toàn rõ ràng, nhưng được cho là do phản ứng viêm nhẹ trong da làm tăng kích thích tế bào sắc tố hoặc do sự hiện diện của nấm Malassezia có màu sắc tự nhiên (ví dụ: Malassezia furfur có màu vàng nâu).
• Ý nghĩa chẩn đoán: Có thể cần phân biệt với các tình trạng tăng sắc tố khác như nám, tàn nhang, hoặc các đốm đồi mồi, mặc dù ranh giới thường rõ ràng hơn và bề mặt có thể có vảy mịn.
3. Lang ben hồng ban (Erythematous Tinea Versicolor):
• Đặc điểm: Các mảng da có màu hồng hoặc đỏ nhạt, thường đi kèm với vảy mịn và có thể ngứa nhẹ.
• Giải thích: Do phản ứng viêm nhẹ của da đối với sự hiện diện và hoạt động của nấm men Malassezia.
• Ý nghĩa chẩn đoán: Thường gặp ở giai đoạn đầu của bệnh hoặc khi có phản ứng viêm rõ rệt hơn.

1.2 Phân loại theo hình thái tổn thương

Mặc dù lang ben thường biểu hiện dưới dạng các mảng, nhưng chúng có thể có các hình thái khác nhau.

1. Lang ben thể đốm/mảng (Macular/Patchy Tinea Versicolor):
• Đặc điểm: Các tổn thương là các đốm nhỏ hoặc các mảng lớn hơn, ranh giới khá rõ, có thể hợp nhất lại thành mảng lớn.
• Ý nghĩa chẩn đoán: Là hình thái phổ biến nhất.
2. Lang ben thể vảy (Squamous Tinea Versicolor):
• Đặc điểm: Bề mặt tổn thương có các vảy mịn, dễ bong tróc khi cạo nhẹ (dấu hiệu "vảy dương tính" khi cạo - dấu hiệu Brocq).
• Ý nghĩa chẩn đoán: Vảy là một dấu hiệu quan trọng của nhiễm nấm và giúp phân biệt với các tình trạng giảm/tăng sắc tố không do nấm.
3. Lang ben thể nang lông (Follicular Tinea Versicolor):
• Đặc điểm: Các tổn thương là các sẩn nhỏ hoặc mụn mủ nhỏ khu trú quanh các nang lông, thường kèm ngứa. Hiếm gặp hơn.
• Ý nghĩa chẩn đoán: Có thể bị nhầm lẫn với viêm nang lông do vi khuẩn, nhưng xét nghiệm soi nấm sẽ giúp phân biệt.

1.3 Phân loại theo mức độ tái phát

Mặc dù không phải là phân loại về bệnh học, nhưng phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong tư vấn và lên kế hoạch điều trị duy trì.

1. Lang ben cấp tính: Các đợt bùng phát lần đầu hoặc sau một thời gian dài không tái phát.
2. Lang ben mạn tính/tái phát: Bệnh thường xuyên tái phát sau khi điều trị, đòi hỏi phác đồ điều trị duy trì hoặc thay đổi thói quen sinh hoạt.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Lang Ben 

2.1 Nguyên nhân gây bệnh: Nấm men Malassezia

Thủ phạm trực tiếp và duy nhất gây ra bệnh lang ben là sự phát triển quá mức của các loài nấm men thuộc chi Malassezia.

• Malassezia – Vi hệ bình thường của da:
• Các loài Malassezia là những nấm men ưa lipid (lipophilic yeasts), tức là chúng cần chất béo để phát triển. Do đó, chúng cư trú tự nhiên trên các vùng da nhiều tuyến bã nhờn của con người, như ngực, lưng, cổ, mặt và da đầu.
• Chúng là một phần của hệ vi sinh vật bình thường (normal flora) của da, và trong điều kiện cân bằng, chúng sống cộng sinh mà không gây bệnh.
• Các loài Malassezia thường được phân lập từ tổn thương lang ben bao gồm: Malassezia globosa (được cho là loài phổ biến nhất và gây bệnh nhiều nhất), Malassezia furfur, Malassezia sympodialis, và một số loài khác như M. restricta, M. obtusa, M. slooffiae.
• Từ cộng sinh thành gây bệnh (Chuyển dạng nấm):
• Nấm Malassezia tồn tại trên da dưới dạng bào tử đơn bào (yeast form). Tuy nhiên, khi các điều kiện thuận lợi xuất hiện, chúng có thể chuyển sang dạng sợi nấm (hyphal form - mycelial form), là dạng gây bệnh.
• Chính sự chuyển dạng này và sự phát triển quá mức của dạng sợi nấm là yếu tố then chốt gây ra các triệu chứng lâm sàng của lang ben.

2.2 Cơ chế Bệnh sinh: Khi cân bằng vi sinh bị phá vỡ

Cơ chế bệnh sinh của lang ben liên quan đến sự tương tác giữa nấm Malassezia và vật chủ, được thúc đẩy bởi các yếu tố thuận lợi.

2.2.1 Các yếu tố thuận lợi cho sự phát triển quá mức của Malassezia

Sự phát triển quá mức của nấm Malassezia từ dạng cộng sinh sang gây bệnh thường do một hoặc nhiều yếu tố sau:

• Khí hậu nóng ẩm: Độ ẩm cao và nhiệt độ ấm áp tạo môi trường lý tưởng cho nấm Malassezia phát triển và nhân lên. Đây là lý do tại sao lang ben phổ biến ở vùng nhiệt đới và vào mùa hè.
• Tăng tiết bã nhờn (Seborrhea): Các tuyến bã nhờn hoạt động quá mức cung cấp nguồn lipid dồi dào, là "thức ăn" cần thiết cho nấm Malassezia phát triển. Đây là lý do bệnh thường xuất hiện ở thanh thiếu niên và người trẻ.
• Đổ mồ hôi nhiều: Mồ hôi làm tăng độ ẩm trên da và có thể thay đổi pH da, tạo điều kiện thuận lợi cho nấm.
• Hệ miễn dịch suy giảm: Mặc dù không phải là bệnh nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng, nhưng tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV, sử dụng corticosteroid, suy dinh dưỡng) có thể làm giảm khả năng kiểm soát nấm của hệ miễn dịch, cho phép chúng phát triển quá mức.
• Thay đổi nội tiết tố: Có thể ảnh hưởng đến hoạt động của tuyến bã nhờn và thành phần lipid trên da.
• Di truyền: Có yếu tố di truyền nhất định, một số người có thể có xu hướng mắc lang ben hơn.
• Mặc quần áo ẩm ướt, bí bách: Tạo môi trường nóng ẩm, hạn chế thông thoáng cho da.
• Vệ sinh cá nhân kém: Có thể góp phần làm tăng số lượng nấm trên da.

2.2.2 Cơ chế gây đổi màu da (Triệu chứng đặc trưng)

Đây là khía cạnh quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của lang ben, đặc biệt là sự thay đổi sắc tố.

• Lang ben giảm sắc tố (Hypopigmented Tinea Versicolor):
• Sản xuất axit dicarboxylic: Các loài Malassezia (đặc biệt là M. furfur và M. globosa) chuyển hóa các lipid trên bề mặt da thành các axit dicarboxylic, nổi bật là axit azelaic.
• Ức chế tổng hợp melanin: Axit azelaic có khả năng ức chế hoạt động của enzyme tyrosinase trong tế bào sắc tố (melanocytes). Tyrosinase là enzyme quan trọng trong bước đầu tiên của quá trình tổng hợp melanin.
• Chặn tia UV: Nấm cũng có thể tạo ra một lớp màng hoặc chất hóa học hoạt động như một "kem chống nắng" tự nhiên, ngăn chặn tia cực tím (UV) tiếp cận và kích thích các tế bào sắc tố bên dưới.
• Kết quả: Do tyrosinase bị ức chế và tia UV bị chặn, các tế bào sắc tố ở vùng da bị nhiễm nấm sản xuất ít melanin hơn hoặc không sản xuất melanin. Khi vùng da xung quanh tiếp xúc với ánh nắng và trở nên sạm màu, các mảng da bị nhiễm nấm sẽ trông nhạt màu hơn rõ rệt.
• Lang ben tăng sắc tố (Hyperpigmented Tinea Versicolor):
• Kích thích viêm nhẹ: Sự hiện diện của nấm Malassezia có thể gây ra một phản ứng viêm nhẹ trong da, làm tăng kích thích tế bào sắc tố và dẫn đến tăng sản xuất melanin.
• Độ dày lớp sừng: Sự phát triển của nấm có thể làm tăng độ dày của lớp sừng (stratum corneum), dẫn đến hiệu ứng tán xạ ánh sáng khác biệt, làm cho vùng da trông sẫm màu hơn.
• Sắc tố tự nhiên của nấm: Một số loài Malassezia (như M. furfur) có thể có sắc tố nội tại (chứa lipofuscin), góp phần vào màu vàng nâu của tổn thương.

2.2.3 Cơ chế gây vảy và ngứa

• Tăng tốc độ bong tróc tế bào sừng: Sự phát triển và hoạt động của nấm men trên lớp sừng ngoài cùng của da làm tăng tốc độ bong tróc các tế bào da chết, tạo ra các vảy mịn đặc trưng.
• Phản ứng viêm nhẹ: Nấm có thể gây ra phản ứng viêm nhẹ tại chỗ, dẫn đến ngứa và hồng ban. Mức độ ngứa thường nhẹ hoặc trung bình, không dữ dội như các bệnh nấm da khác.

3. Triệu chứng bệnh Lang Ben

Các triệu chứng của lang ben thường không gây khó chịu nghiêm trọng về mặt thể chất, nhưng lại rất dễ nhận biết và thường gây lo ngại về mặt thẩm mỹ. 

3.1 Triệu chứng đặc trưng: Các mảng da đổi màu

Đây là triệu chứng nổi bật và là dấu hiệu nhận biết chính của bệnh lang ben. Các mảng da đổi màu này thường xuất hiện ở các vùng da có nhiều tuyến bã nhờn như ngực, lưng, cổ, vai, cánh tay trên và đôi khi là mặt.

Lang ben giảm sắc tố (Hypopigmented Tinea Versicolor)

• Mô tả: Các mảng da có màu nhạt hơn so với vùng da xung quanh, thường là trắng sữa, trắng ngà hoặc hồng nhạt. Các mảng này thường rõ rệt nhất sau khi da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vì vùng da không bị bệnh sẽ sạm màu (nám nắng) trong khi vùng da bị lang ben thì không.
• Giải thích cơ chế:
• Sản xuất axit azelaic: Khi nấm Malassezia phát triển quá mức, chúng chuyển hóa các lipid trên bề mặt da thành các axit dicarboxylic, đặc biệt là axit azelaic.
• Ức chế Tyrosinase: Axit azelaic là một chất ức chế mạnh mẽ enzyme tyrosinase trong các tế bào sắc tố (melanocytes). Tyrosinase là enzyme chủ chốt, xúc tác bước đầu tiên trong quá trình tổng hợp melanin (sắc tố da).
• Chặn tia UV: Một số nghiên cứu cũng cho thấy nấm có thể tạo ra một lớp màng hoặc chất hóa học hoạt động như một "kem chống nắng" tự nhiên, ngăn chặn tia cực tím (UV) tiếp cận và kích thích các tế bào sắc tố bên dưới.
• Kết quả: Do hoạt động của tyrosinase bị ức chế và sự tiếp xúc với UV giảm, các tế bào sắc tố ở vùng da nhiễm nấm sản xuất ít melanin hơn đáng kể, dẫn đến các mảng da giảm sắc tố.

Lang ben tăng sắc tố (Hyperpigmented Tinea Versicolor)

• Mô tả: Các mảng da có màu sẫm hơn so với vùng da xung quanh, thường là nâu nhạt, nâu đỏ, vàng đất hoặc thậm chí là màu đồng. Thể này phổ biến hơn ở những người có làn da sáng hoặc không tiếp xúc nhiều với ánh nắng.
• Giải thích cơ chế:
• Phản ứng viêm nhẹ: Sự hiện diện và hoạt động của nấm Malassezia trên da có thể kích hoạt một phản ứng viêm nhẹ. Phản ứng viêm này có thể kích thích tế bào sắc tố sản xuất melanin nhiều hơn, dẫn đến tăng sắc tố sau viêm.
• Tăng độ dày lớp sừng: Sự phát triển của nấm có thể làm tăng nhẹ độ dày của lớp sừng (stratum corneum). Lớp sừng dày hơn có thể làm thay đổi cách ánh sáng tương tác với da, khiến vùng da trông sẫm màu hơn.
• Sắc tố tự nhiên của nấm: Một số loài Malassezia (ví dụ: M. furfur) có thể tự tổng hợp các sắc tố nội tại (chứa lipofuscin), góp phần vào màu vàng nâu của tổn thương.

Lang ben hồng ban (Erythematous Tinea Versicolor)

• Mô tả: Các mảng da có màu hồng hoặc đỏ nhạt, thường là dấu hiệu của phản ứng viêm tại chỗ.
• Giải thích cơ chế: Là kết quả của phản ứng viêm nhẹ của hệ miễn dịch vật chủ đối với sự hiện diện và các sản phẩm của nấm men Malassezia trên bề mặt da.

3.2 Triệu chứng kèm theo

Ngoài sự thay đổi màu sắc, lang ben còn có một số triệu chứng đi kèm khác, tuy nhiên thường không quá nghiêm trọng.

Vảy mịn (Fine Scaling)

• Mô tả: Bề mặt các mảng da bị lang ben thường có những lớp vảy mịn, mỏng, giống như cám. Những vảy này có thể không nhìn thấy rõ bằng mắt thường nhưng sẽ bong ra rõ rệt khi dùng móng tay hoặc lam kính cạo nhẹ (dấu hiệu Brocq dương tính).
• Giải thích cơ chế: Nấm Malassezia phát triển và xâm nhập vào lớp sừng ngoài cùng của da. Sự hoạt động của nấm làm rối loạn quá trình sừng hóa và bong tróc tự nhiên của các tế bào da chết. Điều này dẫn đến sự tích tụ và bong tróc bất thường của các tế bào sừng, tạo thành vảy mịn.

Ngứa nhẹ

• Mô tả: Ngứa là một triệu chứng có thể có nhưng thường rất nhẹ hoặc không đáng kể, đặc biệt khi so sánh với các bệnh nấm da khác. Ngứa có thể tăng lên khi đổ mồ hôi hoặc trong môi trường nóng ẩm.
• Giải thích cơ chế: Ngứa là do phản ứng viêm nhẹ tại chỗ và sự giải phóng các chất trung gian gây ngứa (như histamin) do cơ thể phản ứng với sự hiện diện của nấm. Tuy nhiên, do phản ứng viêm thường không quá mạnh, nên mức độ ngứa thường không gây khó chịu nghiêm trọng.

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện triệu chứng

• Mức độ nặng của bệnh: Số lượng và kích thước các mảng lang ben thường tỷ lệ thuận với mức độ phát triển của nấm.
• Tiếp xúc ánh nắng: Làm nổi bật các mảng giảm sắc tố và có thể làm sạm màu các mảng tăng sắc tố.
• Tình trạng miễn dịch: Người suy giảm miễn dịch có thể có các tổn thương lan rộng hoặc dai dẳng hơn.

4. Chẩn đoán bệnh lang ben

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh lang ben trong chuyên khoa da liễu

4.1.1 Chẩn đoán lâm sàng

1. Khai thác tiền sử bệnh:
   
   
• Tiền sử mắc bệnh: Hỏi về thời gian xuất hiện tổn thương, các đợt tái phát trước đó (nếu có), và các yếu tố làm bệnh nặng hơn (ví dụ: mùa hè, ra mồ hôi nhiều).
• Yếu tố thuận lợi: Tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ như khí hậu nóng ẩm, đổ mồ hôi nhiều, da dầu (tăng tiết bã nhờn), suy giảm miễn dịch (ví dụ: đang dùng corticosteroid, mắc HIV/AIDS), hoặc tiền sử gia đình có người bị lang ben.
• Triệu chứng cơ năng: Hỏi về cảm giác ngứa (thường nhẹ, tăng khi ra mồ hôi) hoặc không có triệu chứng gì.
2. Thăm khám thực thể:
• Vị trí tổn thương: Lang ben thường xuất hiện ở các vùng da có nhiều tuyến bã nhờn như ngực, lưng, cổ, vai, cánh tay trên, và đôi khi là mặt (đặc biệt ở trẻ em). Hiếm khi thấy ở lòng bàn tay, bàn chân.
• Đặc điểm tổn thương cơ bản:
• Dát hoặc mảng đổi màu: Tổn thương là các dát (mảng phẳng) hình tròn hoặc bầu dục, có thể liên kết với nhau tạo thành mảng lớn hình đa cung, ranh giới tương đối rõ.
• Màu sắc đa dạng: Có thể là giảm sắc tố (trắng sữa, hồng nhạt, nhạt màu hơn da thường), tăng sắc tố (nâu nhạt, nâu đỏ, vàng đất, sẫm màu hơn da thường) hoặc hồng ban (đỏ nhạt). Màu sắc có thể thay đổi tùy thuộc vào loại nấm, sắc tố da của bệnh nhân và mức độ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.
• Vảy mịn: Bề mặt tổn thương thường có các vảy mịn, giống như cám, không nhìn rõ bằng mắt thường. Để phát hiện vảy, có thể dùng móng tay hoặc lam kính cạo nhẹ trên bề mặt tổn thương (dấu hiệu "vảy dương tính" hoặc "dấu hiệu vỏ bào của Brocq"). Đây là một dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý.
• Không thâm nhiễm hoặc thâm nhiễm nhẹ: Tổn thương thường không sẩn cao hoặc chỉ sẩn nhẹ, không có dấu hiệu viêm cấp tính rõ rệt (sưng, nóng, đỏ, đau) như các bệnh nấm da khác.

4.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Trong hầu hết các trường hợp, việc chẩn đoán lang ben sẽ được xác nhận bằng các xét nghiệm cận lâm sàng đơn giản nhưng có giá trị cao.

1. Soi tươi với KOH (Kali Hydroxyd):
• Mẫu bệnh phẩm: Vảy da được cạo từ rìa hoặc bề mặt tổn thương.
• Cách tiến hành: Mẫu vảy da được đặt trên lam kính, nhỏ một giọt dung dịch KOH 10-20% và đậy lamen. KOH giúp hòa tan keratin và các tế bào da, làm lộ rõ hình thái của nấm. Sau khi ủ vài phút hoặc hơ nóng nhẹ, mẫu được quan sát dưới kính hiển vi ở vật kính 10x và 40x.
• Kết quả điển hình: Hình ảnh "mì ống và thịt viên" (spaghetti and meatballs appearance) là đặc trưng của nấm Malassezia. Đây là sự hiện diện của cả sợi nấm ngắn, thô (giống mì ống) và các cụm bào tử hình tròn, hình chồi (giống thịt viên). Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định lang ben.
• Giá trị: Phương pháp nhanh, đơn giản, chi phí thấp và độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán lang ben.
2. Soi đèn Wood (Wood's Lamp Examination):
   
   
• Nguyên lý: Đèn Wood phát ra tia cực tím (UV) ở bước sóng 365 nm. Một số loại nấm và vi khuẩn tạo ra các chất chuyển hóa có khả năng phát huỳnh quang dưới ánh sáng này.
• Cách tiến hành: Khám trong phòng tối, chiếu đèn Wood trực tiếp lên vùng da tổn thương.
• Kết quả điển hình: Các tổn thương lang ben thường phát huỳnh quang màu vàng xanh (yellowish-green) hoặc vàng đồng (coppery-orange). Màu huỳnh quang này được tạo ra bởi các chất pteridin do nấm Malassezia sản xuất.
• Giá trị: Là một xét nghiệm hỗ trợ nhanh chóng, không xâm lấn, giúp xác định vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương, đặc biệt hữu ích khi các tổn thương giảm sắc tố khó nhìn thấy rõ bằng mắt thường. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể không phát huỳnh quang.
3. Nuôi cấy nấm (Fungal Culture):
• Mẫu bệnh phẩm: Vảy da từ tổn thương.
• Cách tiến hành: Nuôi cấy nấm Malassezia đòi hỏi môi trường đặc biệt giàu lipid (ví dụ: môi trường thạch Sabouraud có thêm dầu ô liu hoặc các axit béo khác) do tính chất ưa lipid của nấm.
• Giá trị: Phương pháp này ít được sử dụng trong chẩn đoán thường quy lang ben vì tốn thời gian (vài ngày đến vài tuần để nấm phát triển) và chi phí cao. Nó chủ yếu được dùng trong nghiên cứu, hoặc trong các trường hợp chẩn đoán khó khăn, cần phân lập và định danh loài nấm Malassezia cụ thể, hoặc để kiểm tra tính nhạy cảm với thuốc kháng nấm nếu điều trị thất bại.

4.1.3 Chẩn đoán xác định tổng hợp

Chẩn đoán xác định bệnh lang ben thường được thiết lập khi có sự kết hợp của:

• Lâm sàng điển hình: Các mảng da đổi màu (giảm sắc tố, tăng sắc tố, hồng ban) có vảy mịn, khu trú ở các vùng da tiết bã, kèm ngứa nhẹ hoặc không triệu chứng.
• Dương tính với soi tươi KOH: Phát hiện hình ảnh "mì ống và thịt viên".
• (Hỗ trợ) Dương tính với đèn Wood: Phát huỳnh quang vàng xanh/vàng đồng.

4.2 Chẩn đoán phân biệt bệnh Lang Ben

4.2.1 Phân biệt bệnh Lang ben và bệnh bạch biến 

Hai bệnh này đều gây ra các mảng da giảm sắc tố, nhưng nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng lại rất khác biệt.

4.2.2 Phân biệt bệnh lang ben và bệnh Nấm ngoài da (Hắc lào/Lác đồng tiền)

Cả hai đều là bệnh do nấm, nhưng tác nhân và biểu hiện lại rất khác nhau.

4.2.3 Phân biệt bệnh lang ben (Tinea Versicolor) và Viêm da tiết bã nhờn (Seborrheic Dermatitis)

Cả hai bệnh đều liên quan đến da dầu và nấm Malassezia, nhưng biểu hiện lâm sàng rất khác nhau.

5. Phác đồ điều trị bệnh Lang Ben

5.1 Nguyên tắc điều trị bệnh Lang Ben

1. Diệt nấm tại chỗ: Đối với các trường hợp nhẹ và khu trú.
2. Diệt nấm toàn thân: Đối với các trường hợp nặng, lan rộng, tái phát nhiều lần hoặc không đáp ứng với điều trị tại chỗ.
3. Điều trị dự phòng tái phát: Đặc biệt quan trọng do tính chất mạn tính của bệnh.
4. Tư vấn bệnh nhân: Giải thích về bản chất của bệnh, thời gian hồi phục sắc tố da và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

5.2 Các thuốc điều trị Lang Ben đặc hiệu

Các thuốc điều trị lang ben chủ yếu thuộc nhóm thuốc kháng nấm (antifungals).

5.2.1 Thuốc bôi tại chỗ (Topical Antifungals)

Là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp lang ben nhẹ đến trung bình, khu trú.

1. Azoles tại chỗ (Topical Azoles):
   
• Cơ chế tác dụng: Các azoles (như Ketoconazole, Miconazole, Clotrimazole, Econazole) hoạt động bằng cách ức chế enzyme 14-alpha demethylase của nấm. Enzyme này cần thiết cho quá trình tổng hợp ergosterol, một thành phần quan trọng của màng tế bào nấm. Khi ergosterol không được tổng hợp đầy đủ, màng tế bào nấm trở nên bất ổn, tăng tính thấm, dẫn đến rò rỉ các thành phần nội bào và cuối cùng là nấm bị chết.
• Dạng bào chế: Kem, gel, dung dịch, dầu gội.
• Tên thuốc phổ biến: Ketoconazole 2% cream/shampoo, Miconazole 2% cream, Clotrimazole 1% cream.
• Cách dùng:
• Kem/gel: Bôi 1-2 lần/ngày trong 2-4 tuần.
• Dầu gội (shampoo): Sử dụng Ketoconazole 2% shampoo rất hiệu quả. Thoa lên vùng da bị bệnh và để trong 5-10 phút trước khi xả sạch. Sử dụng 1 lần/ngày trong 3-5 ngày, hoặc 2-3 lần/tuần trong 2-4 tuần. Đây là lựa chọn tiện lợi cho các vùng da rộng.
• Ưu điểm: Hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ toàn thân, dễ sử dụng.
2. Selenium Sulfide (2.5% lotion/shampoo):
   
• Cơ chế tác dụng: Có tác dụng kìm nấm (fungistatic) và làm tróc vảy (keratolytic). Selenium sulfide được cho là ức chế enzyme quan trọng trong con đường chuyển hóa của nấm Malassezia và làm chậm sự phát triển của chúng, đồng thời giúp loại bỏ các tế bào da nhiễm nấm.
• Cách dùng: Thoa lên vùng da bệnh, để trong 10-15 phút, sau đó xả sạch. Sử dụng 1 lần/ngày trong 7-14 ngày. Có thể dùng 1-2 lần/tuần để dự phòng.
• Ưu điểm: Hiệu quả, giá thành rẻ, dễ kiếm.
• Lưu ý: Có mùi khó chịu, có thể gây khô da hoặc kích ứng nhẹ.
3. Zinc Pyrithione (Dầu gội chứa kẽm pyrithione 1% hoặc 2%):
   
• Cơ chế tác dụng: Có đặc tính kháng nấm và kháng khuẩn. Kẽm pyrithione làm rối loạn chức năng màng tế bào nấm bằng cách ức chế vận chuyển proton qua màng và làm giảm nồng độ ATP nội bào.
• Cách dùng: Tương tự như Ketoconazole shampoo, thoa lên vùng da bệnh, để 5-10 phút rồi xả sạch. Sử dụng hàng ngày trong 2 tuần.
• Ưu điểm: An toàn, dễ sử dụng.
4. Các thuốc khác: Propylene Glycol 50% trong nước (bôi 2 lần/ngày trong 2 tuần), Ciclopirox Olamine cream/gel 1% (bôi 2 lần/ngày trong 2-4 tuần).
   

5.2.3 Thuốc uống toàn thân (Systemic Antifungals)

Được chỉ định cho các trường hợp lang ben lan rộng, nặng, tái phát nhiều lần, hoặc không đáp ứng với điều trị tại chỗ.

1. Itraconazole:
   
• Cơ chế tác dụng: Thuộc nhóm triazoles, có cơ chế tương tự azoles tại chỗ (ức chế tổng hợp ergosterol), nhưng có khả năng phân bố tốt vào lớp sừng và tuyến bã nhờn, nơi nấm Malassezia sinh sống.
• Liều dùng:
• Liều ngắn hạn: 200 mg/ngày trong 5-7 ngày.
• Liều "pulse" (liều xung): 200 mg/ngày trong 7 ngày, lặp lại sau mỗi 1 tháng trong 3-6 tháng (đặc biệt cho các trường hợp tái phát).
• Liều duy nhất: 400 mg uống một lần (ít hiệu quả hơn liều ngắn ngày).
• Ưu điểm: Hiệu quả cao, tiện lợi.
• Lưu ý: Thận trọng với người có bệnh gan, bệnh tim. Tương tác thuốc với một số thuốc khác (ví dụ: thuốc chẹn kênh Canxi, thuốc statin).
2. Fluconazole:
   
• Cơ chế tác dụng: Cũng là một triazole, ức chế tổng hợp ergosterol. Có đặc tính dược động học thuận lợi, đạt nồng độ cao trong da.
• Liều dùng:
• Liều ngắn hạn: 300 mg uống 1 lần/tuần trong 2 tuần.
• Liều duy nhất: 400 mg uống một lần.
• Ưu điểm: Tiện lợi, hiệu quả tốt.
• Lưu ý: Tương tự Itraconazole, thận trọng với bệnh gan, tương tác thuốc.
3. Ketoconazole đường uống:
   
• Lưu ý quan trọng: Hiện nay, Ketoconazole đường uống KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO để điều trị lang ben do nguy cơ cao gây độc cho gan và các tác dụng phụ nghiêm trọng khác. Azoles đường uống khác (Itraconazole, Fluconazole) có biên độ an toàn tốt hơn.

5.3 Phác đồ điều trị chi tiết theo mức độ nặng

5.3.1 Lang ben nhẹ đến trung bình, khu trú (Localized, mild-to-moderate Tinea Versicolor)

• Điều trị:
• Azoles tại chỗ (Kem/gel/dung dịch): Ketoconazole 2%, Miconazole 2%, Clotrimazole 1% bôi 1-2 lần/ngày trong 2-4 tuần.
• Hoặc Selenium Sulfide 2.5% shampoo: Thoa lên vùng da bệnh, để 10-15 phút, xả sạch. Sử dụng 1 lần/ngày trong 7-14 ngày.
• Hoặc Zinc Pyrithione shampoo: Thoa lên vùng da bệnh, để 5-10 phút, xả sạch. Sử dụng hàng ngày trong 2 tuần.

5.3.2 Lang ben lan rộng, nặng, tái phát nhiều lần, hoặc không đáp ứng với điều trị tại chỗ

• Điều trị:
• Thuốc uống kết hợp với thuốc bôi tại chỗ:
• Itraconazole: 200 mg/ngày x 5-7 ngày, kết hợp bôi thuốc kháng nấm tại chỗ (ví dụ: Ketoconazole shampoo 2% mỗi 2-3 ngày).
• Hoặc Fluconazole: 300 mg uống 1 lần/tuần x 2 tuần, kết hợp bôi thuốc kháng nấm tại chỗ.
• Điều trị toàn thân đơn độc: Trong trường hợp rất lan rộng hoặc bệnh nhân khó tuân thủ việc bôi thuốc.

5.4 Điều trị dự phòng và quản lý tái phát

Lang ben có tính chất tái phát cao, đặc biệt ở vùng khí hậu nóng ẩm.

• Dự phòng sau điều trị:
• Azole shampoo (Ketoconazole 2% hoặc Zinc Pyrithione/Selenium Sulfide shampoo): Sử dụng 1-2 lần/tuần hoặc 1 lần/tháng, đặc biệt vào mùa hè hoặc trước khi đến vùng khí hậu nóng ẩm.
• Itraconazole: 200 mg/tháng hoặc 400 mg mỗi 3 tháng (liều xung) có thể được dùng để dự phòng tái phát ở những trường hợp nặng, tái phát liên tục.
• Tư vấn bệnh nhân:
• Thời gian hồi phục sắc tố: Cần giải thích rằng sau khi nấm đã bị tiêu diệt, các vùng da giảm sắc tố sẽ cần nhiều tuần đến vài tháng để phục hồi màu sắc ban đầu khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (do tế bào Malassezia làm giảm hoạt động của tyrosinase trong tế bào hắc tố). Đây không phải là thất bại điều trị.
• Vệ sinh cá nhân: Tắm rửa thường xuyên, giữ da khô thoáng, đặc biệt ở các vùng da có nếp gấp.
• Quần áo: Mặc quần áo thoáng mát, thấm hút mồ hôi.
• Tránh dùng kem chống nắng chứa dầu: Các loại kem chống nắng có thể làm tắc nghẽn lỗ chân lông và tạo điều kiện cho nấm phát triển.

5.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

• Tuân thủ điều trị: Đây là yếu tố then chốt. Nhiều trường hợp thất bại do bệnh nhân không dùng thuốc đủ liều hoặc đủ thời gian.
• Tính chất mạn tính của bệnh: Nấm Malassezia là một phần của hệ vi sinh vật da, do đó bệnh rất dễ tái phát.
• Yếu tố môi trường: Khí hậu nóng ẩm, tiết bã nhờn nhiều tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển.
• Tình trạng miễn dịch của vật chủ: Người suy giảm miễn dịch có thể khó điều trị hơn.