1. Phân loại bệnh Herpes sinh dục

Phân loại bệnh Herpes sinh dục (Genital Herpes) trong chuyên ngành da liễu – hoa liễu được thực hiện dựa trên (1) tác nhân gây bệnh, (2) đặc điểm lâm sàng, (3) tình trạng nhiễm virus, và (4) mức độ tái phát. Dưới đây là cách phân loại theo tiêu chuẩn y khoa hiện hành (CDC Hoa Kỳ, WHO, và chuyên luận da liễu):

1.1 Theo tác nhân gây bệnh

Có 2 type chính của virus Herpes simplex (HSV):

• HSV type 1 (HSV-1):
• Thường gây bệnh ở vùng miệng (herpes môi), nhưng ngày càng phổ biến trong herpes sinh dục do quan hệ tình dục bằng miệng.
• Thường ít tái phát hơn khi gây herpes sinh dục.
• HSV type 2 (HSV-2):
• Là nguyên nhân chủ yếu (70–90%) của herpes sinh dục.
• Gây bệnh nặng hơn, thường tái phát nhiều lần, có nguy cơ lây truyền cao hơn.

1.2 Theo lần nhiễm và giai đoạn nhiễm

• Nhiễm lần đầu tiên (Primary HSV infection):
• Bệnh nhân chưa có kháng thể kháng HSV nào trước đó.
• Triệu chứng thường rầm rộ: nhiều mụn nước, loét đau, sốt, nổi hạch.
• Nhiễm thứ phát (Non-primary first episode):
• Bệnh nhân đã có kháng thể với HSV-1 hoặc HSV-2, nhưng bị nhiễm type virus còn lại.
• Triệu chứng nhẹ hơn so với nhiễm nguyên phát.
• Tái phát (Recurrent HSV infection):
• Xảy ra sau đợt nhiễm nguyên phát, do virus ẩn trong hạch thần kinh rồi tái hoạt.
• Triệu chứng thường nhẹ, ít tổn thương hơn.
• Nhiễm không triệu chứng (Asymptomatic shedding):
• Không có biểu hiện lâm sàng nhưng vẫn có thể lây truyền virus qua tiếp xúc tình dục.
• Góp phần quan trọng trong việc lan truyền bệnh.

1.3 Theo đặc điểm lâm sàng

• Herpes sinh dục điển hình (Typical genital herpes):
• Mụn nước → loét đau rát → đóng vảy → lành.
• Kèm nổi hạch bẹn, đau khi tiểu, tiết dịch âm đạo/niệu đạo.
• Herpes không điển hình (Atypical genital herpes):
• Chỉ ngứa, rát nhẹ, khô da, hoặc loét đơn độc khó phân biệt với các bệnh khác như: nấm, viêm da, sùi mào gà...

1.4 Theo tần suất tái phát

• Tái phát thường xuyên (≥ 6 lần/năm): → cần điều trị ức chế dài hạn.
• Tái phát không thường xuyên (< 6 lần/năm): → điều trị từng đợt cấp.
• Không tái phát (1 lần duy nhất): → không cần điều trị lâu dài.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Herpes sinh dục

2.1 Nguyên nhân gây bệnh

Bệnh Herpes sinh dục do virus Herpes simplex (HSV) gây ra, thuộc họ Herpesviridae, có khả năng gây bệnh ở người với hai type chính:

• HSV type 1 (HSV-1): Thường liên quan đến herpes môi, nhưng ngày nay thường xuyên gây herpes sinh dục do quan hệ tình dục bằng đường miệng.
• HSV type 2 (HSV-2): Chủ yếu là tác nhân gây herpes sinh dục truyền thống.

HSV là virus DNA hai mạch (double-stranded DNA virus), có khả năng xâm nhập, nhân lên và tồn tại lâu dài trong cơ thể nhờ khả năng ẩn mình trong các tế bào thần kinh.

Đặc điểm gây bệnh của HSV:

• Lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp: với dịch tiết từ mụn nước hoặc vùng niêm mạc da bị tổn thương.
• Khả năng lây truyền không triệu chứng: Virus có thể thải ra ngoài kể cả khi không có biểu hiện tổn thương rõ ràng, điều này làm tăng nguy cơ lan truyền.
• Tính chất tái phát mạn tính: Do virus có khả năng tồn tại ở trạng thái tiềm ẩn (latency) trong hệ thần kinh.

2.2 Cơ chế bệnh sinh

2.2.1 Xâm nhập và nhân lên ban đầu

• Virus HSV tiếp xúc với niêm mạc sinh dục (âm đạo, dương vật, hậu môn, hoặc vùng quanh sinh dục) qua các microabrasion (vết trầy xước nhỏ không nhìn thấy bằng mắt thường).
• Sau khi tiếp xúc, HSV gắn vào các thụ thể bề mặt tế bào biểu mô, chủ yếu là glycosaminoglycans (heparan sulfate) và thụ thể nectin-1, giúp virus liên kết và xâm nhập vào tế bào.
• Virus thực hiện quá trình hợp nhất màng (membrane fusion) để đưa vỏ capsid và DNA virus vào tế bào chất.
• DNA virus được chuyển vào nhân tế bào, nơi diễn ra quá trình nhân bản DNA, tổng hợp RNA, dịch mã để tạo ra các protein cấu trúc và phi cấu trúc của virus.
• Virus mới được lắp ráp và được xuất bào qua các hạt tiết vào không gian ngoại bào, làm phá hủy tế bào biểu mô, gây tổn thương niêm mạc đặc trưng là mụn nước.

2.2.2 Viêm tại chỗ và biểu hiện triệu chứng

• Sự phá hủy tế bào biểu mô và giải phóng các yếu tố viêm kích thích phản ứng viêm tại chỗ, bao gồm sự thu hút các tế bào miễn dịch như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho T CD4+ và CD8+.
• Phản ứng viêm gây đỏ, sưng, đau và hình thành các mụn nước, vết loét, kèm theo cảm giác ngứa rát.
• Các cytokine như interferon-gamma (IFN-γ), tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát sự nhân lên của virus, đồng thời gây viêm mô.

2.2.3 Lan truyền đến hệ thần kinh và trạng thái ẩn (latency)

• Virus HSV xâm nhập các đầu dây thần kinh cảm giác ở vùng niêm mạc bị tổn thương.
• Virus di chuyển ngược dòng theo trục thần kinh tới nhân tế bào thần kinh trong các hạch thần kinh cảm giác (ví dụ: hạch cùng, hạch thần kinh sống lưng).
• Tại đây, HSV không nhân lên mà tồn tại dưới dạng DNA vòng (episome) trong nhân tế bào thần kinh, không biểu hiện các protein cấu trúc để tránh nhận diện bởi hệ miễn dịch — gọi là trạng thái ẩn (latency).
• Ở trạng thái này, virus duy trì sự tồn tại lâu dài trong cơ thể bệnh nhân mà không gây tổn thương hay triệu chứng.

2.2.4 Tái hoạt động virus và cơ chế tái phát

• Các yếu tố kích thích như stress, sốt, tiếp xúc ánh sáng mặt trời, rối loạn miễn dịch, chấn thương niêm mạc hoặc suy giảm miễn dịch làm mất cân bằng trạng thái ức chế virus.
• Virus tái hoạt, bắt đầu nhân lên trở lại tại nhân tế bào thần kinh.
• HSV di chuyển thuận chiều dọc theo dây thần kinh cảm giác về vùng da niêm mạc ngoại vi.
• Virus nhân lên mạnh mẽ ở biểu mô, tái tạo các tổn thương mụn nước đặc trưng.
• Quá trình này lặp đi lặp lại, tạo thành các đợt tái phát của herpes sinh dục.

2.2.5 Vai trò của hệ miễn dịch trong bệnh sinh

• Hệ miễn dịch bẩm sinh và thích nghi phối hợp để kiểm soát HSV.
• Tế bào NK (Natural Killer) và đại thực bào nhận biết các tế bào nhiễm virus, tiêu diệt hoặc kích hoạt đáp ứng viêm.
• Tế bào T CD8+ tiêu diệt tế bào bị nhiễm virus, giảm tải virus tại tổn thương.
• Tuy nhiên, virus HSV có khả năng thoát khỏi sự nhận diện miễn dịch thông qua các cơ chế như ức chế biểu hiện MHC lớp I trên bề mặt tế bào.
• Do đó, virus tồn tại tiềm ẩn và tái phát lâu dài.

3. Triệu chứng của bệnh Herpes sinh dục và giải thích cơ chế gây triệu chứng

• Triệu chứng Herpes sinh dục đặc trưng bởi mụn nước, loét niêm mạc và đau tại vùng sinh dục kèm theo triệu chứng toàn thân nhẹ.
• Triệu chứng xuất phát từ quá trình virus nhân lên, phá hủy tế bào biểu mô và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân.

3.1  Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi phát (tiền triệu chứng):

• Cảm giác nóng rát, ngứa hoặc đau nhức tại vùng sinh dục, thường xuất hiện 1-2 ngày trước khi tổn thương xuất hiện.
• Nguyên nhân do virus xâm nhập và bắt đầu nhân lên tại biểu mô niêm mạc, kích hoạt phản ứng viêm thần kinh cục bộ gây cảm giác khó chịu.

Tổn thương da niêm mạc điển hình:

• Mụn nước (vesicles): Các mụn nước nhỏ, trong suốt, tập trung thành cụm trên nền da hoặc niêm mạc đỏ, thường xuất hiện ở âm hộ, âm đạo, dương vật, quy đầu, hậu môn hoặc vùng quanh sinh dục.
  Giải thích: Virus HSV gây phá hủy tế bào biểu mô làm thoái hóa tế bào, đồng thời gây thoát dịch từ các tế bào biểu mô bị tổn thương tạo nên mụn nước chứa dịch trong.
• Loét (ulcers): Mụn nước nhanh chóng vỡ, tạo thành các vết loét nông, rỉ dịch, có viền đỏ xung quanh.
  Giải thích: Khi mụn nước vỡ, lớp tế bào biểu mô bị mất, dịch thoát ra ngoài kết hợp với phản ứng viêm tạo thành vết loét đau, dễ nhiễm khuẩn thứ phát.
• Đau và sưng tấy: Vùng tổn thương thường sưng đỏ, nóng, đau nhức, đặc biệt khi đi tiểu hoặc quan hệ tình dục.
  Giải thích: Viêm do virus và phản ứng miễn dịch gây sưng phù và kích thích các đầu dây thần kinh cảm giác dẫn đến cảm giác đau.

Triệu chứng toàn thân kèm theo:

• Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau cơ, nhức đầu, nổi hạch bẹn đau.
  Giải thích: Đây là biểu hiện của phản ứng viêm toàn thân do hệ miễn dịch đáp ứng với virus. Nổi hạch bẹn phản ánh sự hoạt động của hệ lympho trong việc tiêu diệt virus.

Giai đoạn lành bệnh:

• Các tổn thương vết loét khô lại, tạo vảy, sau đó bong vảy và da hồi phục.
• Tuy nhiên, virus không bị loại bỏ hoàn toàn mà ẩn náu trong các hạch thần kinh, có thể tái phát.

3.2 Giải thích cơ chế gây triệu chứng

4. Chẩn đoán bệnh Herpes sinh dục

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh Herpes sinh dục

Dựa vào lâm sàng

• Tiền sử: Bệnh nhân thường có triệu chứng tái phát từng đợt, đau rát, ngứa, hoặc có các tổn thương mụn nước, loét niêm mạc tại vùng sinh dục.

• Tổn thương điển hình: Mụn nước nhỏ li ti, cụm mụn nước trên nền da đỏ, vỡ nhanh thành các vết loét nông, rỉ dịch, gây đau rát.
• Tiến triển: Xuất hiện đột ngột, tổn thương thường tái phát theo đợt.
• Triệu chứng kèm: Đau, ngứa, sưng hạch bẹn, có thể sốt, mệt mỏi.
• Xét nghiệm hỗ trợ: PCR HSV, phết Tzanck dương tính tế bào khổng lồ đa nhân, nuôi cấy HSV.

Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán

• PCR (Phản ứng chuỗi polymerase): Phát hiện DNA virus HSV, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, được coi là tiêu chuẩn vàng.
• Phết Tzanck: Tìm tế bào khổng lồ đa nhân (giúp gợi ý, không đặc hiệu).
• Nuôi cấy virus: Chẩn đoán xác định nhưng thời gian lâu.
• Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DFA): Phát hiện kháng nguyên virus trên mẫu bệnh phẩm.
• Xét nghiệm huyết thanh: Phát hiện kháng thể HSV IgM (đợt cấp) và IgG (đã nhiễm).

4.2 Chẩn đoán phân biệt Herpes sinh dục với bệnh da liễu khác

Viêm loét sinh dục do giang mai (Sùi mào gà, săng giang mai):

• Tổn thương: Săng giang mai là tổn thương đơn độc, bờ cứng, không có mụn nước, không đau, xuất hiện chậm hơn herpes.
• Tiến triển: Không tái phát nhanh, có thể tiến triển thành các tổn thương sùi, nốt.
• Chẩn đoán: Test huyết thanh (VDRL, TPHA), soi trực tiếp tìm xoắn khuẩn.

Nhiễm trùng nấm Candida vùng sinh dục:

• Tổn thương: Ban đỏ, ngứa dữ dội, có thể thấy mảng trắng dạng sữa hoặc bột phấn, nứt nẻ kẽ.
• Tiến triển: Mạn tính, không có mụn nước, không loét nhanh.
• Chẩn đoán: Soi tươi dịch tiết tìm nấm men (Candida), cấy nấm.

Viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc kích ứng vùng sinh dục:

• Tổn thương: Ban đỏ, phù nề, sẩn, mụn nước nhỏ không tập trung thành cụm, không vỡ loét nhanh.
• Triệu chứng: Ngứa nhiều, rát nhẹ, không sốt.
• Chẩn đoán: Dựa vào tiền sử tiếp xúc với dị nguyên, test miếng dán.

Bệnh vẩy nến vùng sinh dục:

• Tổn thương: Mảng đỏ, trơn láng, không có mụn nước, vảy mỏng hoặc không có vảy do vùng nhạy cảm.
• Tiến triển: Mạn tính, không đau, không loét.
• Chẩn đoán: Tiền sử bệnh vẩy nến, sinh thiết da.

Sẩn ngứa (Prurigo simplex):

• Tổn thương: Các sẩn cứng, mụn nước hiếm khi có, gây ngứa nhiều, không có loét.
• Tiến triển: Mạn tính, thường kèm tiền sử dị ứng hoặc côn trùng cắn.
• Chẩn đoán: Lâm sàng, loại trừ HSV qua xét nghiệm.

Bệnh Herpes Zoster sinh dục:

• Tổn thương: Mụn nước, loét theo dây thần kinh vùng bẹn (đường phân bố thần kinh), đau dữ dội trước khi xuất hiện tổn thương.
• Tiến triển: Đợt cấp, không tái phát nhiều lần như HSV.
• Chẩn đoán: Lâm sàng phân biệt, PCR HSV âm tính, PCR VZV dương tính.

4.3 Điểm phân biệt chuyên sâu

4.4 Những sai lầm thường gặp trong chẩn đoán Herpes sinh dục

• Chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm nhiễm sinh dục khác do không chú ý đặc điểm tổn thương mụn nước đặc trưng.
• Bỏ sót bệnh khi triệu chứng nhẹ hoặc atypical: Tổn thương nhỏ, loét nông hoặc triệu chứng không điển hình dễ bị bỏ qua.
• Không sử dụng xét nghiệm hỗ trợ: Chỉ dựa vào lâm sàng có thể thiếu chính xác, đặc biệt ở trường hợp tái phát hoặc tổn thương atypical.
• Sai sót khi xét nghiệm: Sử dụng phết Tzanck mà không kết hợp PCR hoặc nuôi cấy có thể cho kết quả sai hoặc không đặc hiệu.
• Không phân biệt được với các bệnh đồng nhiễm khác, gây nhầm lẫn trong điều trị.

5. Điều trị bệnh Herpes sinh dục

Phác đồ điều trị cần dựa trên tình trạng bệnh (đợt đầu, tái phát, mạn tính) và đặc điểm lâm sàng để tối ưu hóa hiệu quả, giảm thiểu tái phát và biến chứng.

5.1 Nguyên tắc điều trị

• Tiêu diệt virus HSV: Sử dụng thuốc kháng virus để ức chế sự nhân lên của virus, rút ngắn thời gian lành tổn thương và giảm mức độ nghiêm trọng.
• Giảm triệu chứng: Giảm đau, ngứa, viêm nhiễm kèm theo.
• Phòng ngừa tái phát: Đặc biệt với những trường hợp có tái phát nhiều lần hoặc nguy cơ lây nhiễm cao.
• Hỗ trợ miễn dịch: Cải thiện sức đề kháng để ngăn ngừa tái phát.

5.2 Các nhóm thuốc điều trị

5.2.1 Thuốc kháng virus

Aciclovir

• Cơ chế: Phosphoryl hóa chọn lọc trong tế bào nhiễm HSV, ức chế tổng hợp DNA virus.
• Liều dùng đợt đầu: 400mg uống 5 lần/ngày, kéo dài 7-10 ngày.
• Đợt tái phát: 400mg uống 3-5 lần/ngày, 5 ngày.
• Dự phòng: 400mg 2 lần/ngày.

Valaciclovir

• Ưu điểm: Sinh khả dụng cao hơn Aciclovir, liều dùng thuận tiện hơn.
• Liều đợt đầu: 1g uống 2 lần/ngày, 7-10 ngày.
• Đợt tái phát: 500 mg 2 lần/ngày, 3-5 ngày.
• Dự phòng: 500 mg - 1 g 1 lần/ngày.

Famciclovir

• Cơ chế tương tự, sinh khả dụng tốt.
• Liều dùng: 250mg 3 lần/ngày hoặc 500 mg 2 lần/ngày, tùy theo giai đoạn.

5.2.2 Thuốc giảm đau, kháng viêm

• Paracetamol hoặc NSAIDs dùng khi có đau rát nhiều.
• Thuốc bôi chứa Lidocain giúp giảm đau tại chỗ.

5.2.3 Thuốc hỗ trợ khác

Dưỡng ẩm, vệ sinh sạch vùng tổn thương.

Tránh kích ứng, giữ vùng da sinh dục khô ráo.

5.3 Chi tiết phác đồ điều trị theo giai đoạn

Phân tích vì sao sử dụng phác đồ này

• Aciclovir và các dẫn xuất (Valaciclovir, Famciclovir) có cơ chế tác động chọn lọc lên DNA polymerase của HSV, làm ngưng chuỗi nhân đôi DNA virus, từ đó ngăn chặn sự nhân lên và lây lan của virus trong tế bào.
• Liều dùng và thời gian được điều chỉnh tùy theo mức độ nặng của bệnh, nhằm đảm bảo đủ nồng độ thuốc ức chế virus liên tục, tránh hiện tượng virus thoát khỏi ức chế gây tái phát.
• Dự phòng tái phát là yếu tố then chốt vì HSV tồn tại trong tế bào thần kinh dạng tiềm ẩn, dễ tái hoạt động khi miễn dịch suy giảm hoặc căng thẳng.
• Điều trị đường tĩnh mạch dành cho trường hợp suy giảm miễn dịch hoặc biến chứng nghiêm trọng nhằm đạt nồng độ thuốc nhanh và cao hơn, kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả.

5.4 Lưu ý trong điều trị

• Tuân thủ đúng liều và thời gian để tránh đề kháng thuốc.
• Thông báo ngay cho bác sĩ nếu xuất hiện tác dụng phụ (phát ban, rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi).
• Kết hợp tư vấn phòng ngừa lây nhiễm qua đường tình dục: sử dụng bao cao su, hạn chế quan hệ trong giai đoạn tổn thương.
• Theo dõi tái khám định kỳ, đánh giá hiệu quả và điều chỉnh phác đồ nếu cần.

Phác đồ điều trị Herpes sinh dục cần được cá thể hóa dựa trên giai đoạn bệnh và đặc điểm bệnh nhân. Việc hiểu rõ cơ chế tác dụng thuốc và nguyên tắc điều trị giúp dược sĩ và bác sĩ nâng cao hiệu quả can thiệp, giảm thiểu biến chứng và tái phát, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.