1. Lợi ích và vai trò của sốt

Có nhiều bệnh nhân cho rằng sốt là không tốt và ngay khi có dấu hiệu như sờ thấy trán nóng, đo nhiệt độ thấy hơi cao đã ngay lập tức uống hạ sốt.

Với trường hợp như vậy thì không cần thiết phải ngăn cản bệnh nhân sử dụng thuốc bởi vì:

• Khi bị sốt thực sự khiến cơ thể rất mệt.
• Nếu sốt cao kéo dài có thể gây hại: Co giật, rối loạn điện giải, tổn thương tế bào…
• Thuốc hạ sốt như Paracetamol có thể sử dụng an toàn nếu như không có chống chỉ định.

Tuy nhiên cần giải thích cho bệnh nhân rằng sốt chỉ là biểu hiện của bệnh (thường gặp trong nhiễm siêu vi) nên khi thuốc hết tác dụng bệnh nhân sẽ sốt lại nếu như hệ miễn dịch chưa thực hiện xong công việc tiêu diệt các yếu tố gây sốt. Ngoài ra, sốt cũng có những vai trò nhất định của nó.

* Tăng khả năng tiêu diệt vi sinh vật

• Nhiệt độ cao khiến nhiều vi khuẩn, virus hoạt động kém hiệu quả hơn hoặc bị ức chế.
• Vì một số loại vi sinh vật chỉ phát triển tốt ở nhiệt độ bình thường ~ 37℃, do vậy việc sốt làm vi sinh vật hạn chế sự phát triển hơn.

* Tăng cường hệ miễn dịch

• Sốt kích thích sản xuất và hoạt động của bạch cầu, đại thực bào đây là các tế bào miễn dịch của cơ thể giúp tiêu diệt các tác nhân gây bệnh.
• Tăng sản xuất interferon - một protein giúp chống lại virus.

* Làm tín hiệu cảnh báo

Sốt là triệu chứng của bệnh chứ không phải bệnh, cho nên đây là tín hiệu cảnh báo cho thấy cơ thể đang chống lại với một vấn đề, có thể là nhiễm trùng, viêm, hoặc bệnh lý nghiêm trọng hơn.

Việc chẩn đoán bệnh qua sốt có thể cần các thông tin như đỉnh sốt, chu kỳ sốt, tính chất tăng nhiệt khi sốt…

Đưa ra thông tin về vai trò của sốt không nhằm mục đích là khuyến khích bệnh nhân không nên sử dụng thuốc hạ sốt. Mà để bệnh nhân hiểu rằng:

• Sốt không hoàn toàn xấu, không cần thiết phải uống ngay khi có dấu hiệu sốt.
• Sốt sẽ bắt đầu lại sau khi thuốc hạ sốt hết tác dụng vì đây chỉ là đang điều trị triệu chứng bệnh chứ không phải nguyên nhân.
• Bệnh nhân cần nắm một số đặc điểm về sốt để thông báo lại với nhân viên y tế, thông tin càng chính xác, khách quan càng có lợi cho việc chẩn đoán.

2. Tại sao cơ thể lại có sốt

Người là động vật hằng nhiệt nghĩa là thân nhiệt được duy trì ổn định mặc dù có những biến đổi về nhiệt độ của môi trường vì trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi cân bằng giữa quá trình sản sinh nhiệt từ chuyên hóa ở các mô (đặc biệt là gan và cơ) với sự thải nhiệt qua da và phổi. Trong ngày thì thân nhiệt sẽ thấp nhất vào buổi sáng sớm, cao nhất vào cuối buổi chiều. Biên độ dao động nhiệt độ trong ngày tối đa là 0,6℃.

Quá trình của sốt

• Sốt xảy ra khi trung tâm điều nhiệt của cơ thể điều chỉnh lại điểm chuẩn (setpoint) nhiệt ở mức cao hơn, chủ yếu là để đáp ứng với nhiễm trùng.
• Chất gây sốt ngoại sinh bao gồm vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn (nội độc tố lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram (-), enterotoxin của tụ cầu vàng), virus, ký sinh trùng, phản ứng miễn dịch và một số thuốc.
• Chất gây sốt ngoại sinh khi vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu đơn nhân và đại thực bào giải phóng chất gây sốt nội sinh như interleukin-1, yếu tố hoại tử khối u (TNF-alpha), interleukin-6, và các cytokin khác.
• Chất gây sốt nội sinh được máu đưa tới trung tâm điều hòa thân nhiệt gắn vào các neuron cảm nhận nhiệt độ ở vùng dưới đồi thị và “đặt lại chuẩn” nhiệt của trung tâm điều hòa thân nhiệt ở mức cao hơn. Khi đó làm cho thân nhiệt bình thường trở nên thấp hơn “mức chuẩn mới”, người bệnh cảm thấy ớn lạnh, rét run, sởn gai ốc và co mạch máu ở ngoại vi để tăng thải nhiệt. Khi thân nhiệt đạt tới “mức chuẩn mới” thì quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt cân bằng và sốt duy trì thân nhiệt ở mức cao.
• Khi nguyên nhân gây sốt được loại bỏ hoặc dùng thuốc hạ nhiệt, thì mức “nhiệt độ chuẩn” trở lại bình thường làm cho người bệnh cảm lấy nóng và thân nhiệt ở mức cao. Khi đó bệnh nhân vã mồ hôi, da ửng đỏ do giãn mạch, thở nhanh để tăng thải nhiệt và sốt giảm

3. Nguyên nhân gây sốt

Có rất nhiều bệnh lý gây ra sốt, và được thống kê như sau

• Nhiễm trùng.
• Ung thư.
• Bệnh lý viêm.
• Bệnh hệ thống.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu.

Thực tế là hầu như tất cả các bệnh truyền nhiễm đều có thể gây sốt. Cơ địa người bệnh cụ thể và các yếu tố bên ngoài cũng ảnh hưởng đến nguyên nhân gây sốt.

Cơ địa người bệnh bao gồm tình trạng sức khỏe, tuổi tác, nghề nghiệp và các yếu tố nguy cơ (nằm viện, thủ thuật xâm lấn gần đây, sử dụng máy thở, đặt ống thông tiểu).

Yếu tố bên ngoài là những người tiếp xúc với bệnh cụ thể.

4. Khám người bị sốt

4.1 Phát hiện sốt

Để nhận định là sốt không thể dựa vào yếu tố chủ quan như cảm giác của bệnh nhân hoặc sờ trán, da thấy nóng, cần tiến hành đo với nhiệt kế. Sốt được chẩn đoán chính xác nhất bằng cách đo trực tràng. Nhiệt độ ở miệng thấp hơn khi đo ở trực tràng khoảng 0,6℃ và có thể sai số do nhiều nguyên nhân như mới uống nước nóng/lạnh trước đó, thở bằng miệng, tăng thông khí và đo nhiệt độ không đủ thời gian. Đo nhiệt độ màng nhĩ bằng nhiệt kế cảm biến hồng ngoại ít chính xác hơn so với đo nhiệt độ ở trực tràng.

Tuy nhiên, nhanh và thuận tiện nhất vẫn là đo nách (với nhiệt kế thủy ngân) đo trán, đo màng nhĩ với các loại nhiệt kế hồng ngoại.

Sau khi đã xác định là có sốt, tiến hành thu thập thêm các thông tin liên quan đến đặc điểm của sốt

* Thời gian khởi phát

* Cách khởi phát

• Sốt cấp tính: Tăng thân nhiệt đột ngột, nhiệt độ tăng từ 37℃ → 40℃ trong vòng vài giờ và thường kèm theo rét run. Cách khởi phát này thường gặp trong trường hợp cảm cúm hay sốt rét.
• Sốt tăng dần: Thân nhiệt tăng cao nhất đạt 39 - 40℃ trong 4-5 ngày. Cách khởi phát này thường gặp trong bệnh thương hàn, Brucellose, lao,...
• Sốt âm ỉ: Thời gian khởi phát không rõ ràng, có thể từ 5-10 ngày. Cách khởi phát này có thể gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Osler hay lao ngoài phổi.

* Tính chất của cơn sốt

Cơn sốt điển hình: Trải qua 3 giai đoạn

• Giai đoạn tăng thân nhiệt: Người bệnh cảm thấy rét, ớn lạnh, mức độ rét tăng lên rét run khiến bệnh nhân muốn đắp chăn. Nếu nguyên nhân gây sốt là do vi khuẩn thì ở giai đoạn này nếu cấy máu thì khả năng bắt được vi khuẩn gây bệnh là cao nhất.
• Giai đoạn sốt cao: Người bệnh cảm thấy nóng, da khô, đo nhiệt độ tăng cao.
• Giai đoạn hạ sốt: Người bệnh vã mồ hôi, nhiệt độ giảm

* Diễn biến của sốt

• Liên tục: Đường biểu diễn nhiệt độ thành một hình cao nguyên, nghĩa là nhiệt độ cao suốt cả ngày, từ sáng đến chiều chênh lệch rất ít (không quá 1℃). Loại sốt này thường gặp trong thương hàn, viêm phổi.
• Dao động: Đường biểu diễn nhiệt độ thành nhiều hình tháp do sốt tiến triển thành nhiều cơn, giữa các cơn nhiệt độ không xuống hẳn đến bình thường hoặc đến bình thường. Trong trường hợp không xuống hẳn đến bình thường gọi là sốt dứt cơn, gặp trong nhiễm khuẩn máu, viêm đường mật, viêm bể thận, các ổ nung mủ sâu.
• Sốt theo chu kỳ: Cơn sốt xuất hiện theo chu kỳ đều đặn. Cần nghĩ đến sốt rét trước tiên (sốt cách 48-72h), giảm bạch cầu hạt trung tính chu kỳ (khoảng 3 tuần).
• Hồi quy: Từng đợt sốt kéo dài và vài ngày kế tiếp nhau; ở giữa các đợt đó, nhiệt độ bình thường. Điển hình của dạng sốt này là do xoắn khuẩn.

→ Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (> 38,2℃ và kéo dài >3 tuần).

4.2 Những vấn đề về bệnh sử cần khai thác

* Triệu chứng mắc kèm

• Rét run (rét, ớn lạnh, lạnh run cầm cập): Thường gặp ở giai đoạn tăng nhiệt của sốt. Nếu rét run dữ dội có thể là dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết, nung mủ sâu hoặc sốt rét.
• Mồ hôi: ra mồ hôi là triệu chứng bình thường khi hạ sốt tự nhiên hay do dùng thuốc. Các trường hợp khác mà ra mồ hôi nhiều như trong Brucellose (có mùi chua), bệnh Hodgkins, cường giáp.
• Mệt mỏi: Mệt mỏi cơ thể hay tinh thần là triệu chứng rất thường gặp với những mức độ khác nhau. Đỉnh điểm có thể gây ra kiệt sức trong trường hợp thương hàn hoặc các trường hợp nhiễm khuẩn khác.
• Sụt cân: Giảm cân nhiều và nhanh (>10% cân nặng bình thường) thường gặp với lao, bệnh ác tính.
• Nhợt nhạt: Có thể định hướng các bệnh ác tính hoặc nhiễm khuẩn nặng.
• Đau: Đau là một triệu chứng quan trọng để tìm nguyên nhân của sốt; người bệnh cần được hỏi về những cơn đau trong tai, đầu, cổ, răng, họng, bụng, các khớp…
• Một số triệu chứng tại chỗ khác như nghẹt mũi, chảy nước mũi, ho, tiêu chảy và các triệu chứng tiết niệu: Số lần đi tiểu, nước tiểu nóng rát, khó đi tiểu. Phát ban trên da: đặc điểm của ban, vị trí khởi phát đầu tiên.

* Tiền sử tiếp xúc với bệnh tật và chẩn đoán bệnh trước đó

• Tiền sử bệnh: Phẫu thuật; đối tượng dễ nhiễm trùng (HIV, đái tháo đường, ung thư, ghép tạng, có van tim nhân tạo). Bệnh lý có thể gây sốt (lupus ban đỏ, các bệnh về khớp, cường giáp).
• Tiền sử đi du lịch, tiền sử phơi nhiễm bệnh ( nước hoặc thực phẩm không an toàn, côn trùng đốt, quan hệ tình dục không được bảo vệ).
• Tiêm chủng.
• Tiền sử sử dụng thuốc: Thuốc có thể gây sốt, thuốc có thể gây nguy cơ nhiễm trùng (Corticoid, hóa trị liệu, thuốc chống thải ghép).

5. Chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân gây sốt

Mức độ tăng nhiệt độ thường không dự đoán khả năng hay nguyên nhân của nhiễm trùng.

Một số dấu hiệu nghi ngờ bệnh nặng cần nhập viện để làm xét nghiệm

• Đau đầu, cứng gáy và ban xuất huyết → viêm màng não.
• Nhịp tim nhanh và thở nhanh, huyết áp có thể hạ hoặc không, trạng thái thay đổi ý thức → nhiễm khuẩn huyết.
• Nếu có đi du lịch ở vùng dịch → Bệnh tại vùng dịch đó (Covid 19, sốt rét…).

Hạch to toàn thể

Có thể gặp với trẻ lớn và người lớn có tăng bạch cầu đơn nhân cấp tính thường đi kèm viêm họng, mệt mỏi, gan lách to. Nên nghi nhiễm HIV, giang mai ở người có hạch to toàn thể, đôi khi kèm theo đau khớp, phát ban. HIV tiến triển 2-6 tuần sau khi tiếp xúc. Giang mai thứ phát thường biểu hiện viêm loét (gọi là săng) với các triệu chứng tiến triển sau 4-10 tuần. Tuy nhiên người bệnh có thể không nhận thấy săng vì nó không đau và có thể nằm ngoài tầm mắt ví dụ như ở trực tràng/âm đạo.

Sốt kèm phát ban

Thường do nhiễm trùng và thuốc. Ban xuất huyết hoặc xuất huyết gợi ý đến nhiễm não mô cầu, một số bệnh nhiễm virus (sốt xuất huyết). 

Tổn thương da khác bao gồm ban đỏ cổ điển của bệnh Lyme, tổn thương cơ quan đích của hội chứng Stevens-Johnson và ban đỏ đau của viêm mô tế bào.

Khả năng mẫn cảm thuốc chậm (thậm chí sau một thời gian dài sử dụng) như dị ứng thuốc Allopurinol.