1. Tại sao sử dụng thuốc cho PNCT lại khó?

Điều trị khỏi bệnh cho bệnh nhân vốn đã là việc không dễ vậy mà ở đây không chỉ điều trị mà còn chú ý đến sự an toàn cho thai nhi. Và sự an toàn này còn quan trọng hơn, khi bệnh nhân đặt thẳng luôn vấn đề "Đang có thai có dùng được không?". Câu hỏi cần câu trả lời có hoặc không nhưng với người dược sĩ càng hiểu rõ các vấn đề của thuốc thì càng khó đưa ra câu trả lời bệnh nhân mong muốn mà muốn giải thích đầy đủ thông tin thuốc cho bệnh nhân được rõ.

Cái khó thứ nhất.

Gây ảnh hưởng đến thai nhi có thể đến từ rất nhiều lý do, có thể là thuốc mua sử dụng từ nhà thuốc, do hít phải khí độc (thuốc lá, thuốc bảo vệ thực vật...) ăn phải đồ ăn có độc tính với thai nhi, các thực phẩm bổ sung cho bà bầu mua ở đâu không biết...Nói chung là có rất nhiều yếu tố nguy cơ.

Và điều đáng lo ngại nhất là chẳng may yếu tố bất lợi lên thai nhi có xảy ra thì không thể nào xác định được nguyên nhân do đâu. Các thảm họa dị tật thai nhi được ghi nhận trong lịch sử là do số lượng người gặp phải và cùng sử dụng thuốc đó. Còn nếu như cỡ mẫu là 1 thì thực sự rất khó.

Nếu bạn bán thuốc không kê đơn và thuốc đấy an toàn theo những bằng chứng y khoa đã được công nhận thì bạn vẫn đang làm đúng quyền hạn của dược sĩ. Bạn an toàn.

Nếu bạn tự ý bán thuốc kê dù cũng có những bằng chứng y khoa về độ an toàn, nhưng bạn đã làm sai quyền hạn. Bạn không an toàn. Không an toàn về giấy phép hành nghề của ban và còn không an toàn với biến cố xảy ra với thai nhi, vì không có một bằng chứng y khoa nào là khẳng định 100% an toàn hết.

Cái khó thứ hai.

Trên các tờ thông tin thuốc của nhà sản xuất ở mục PNCT đa phần là ghi rất chung chung là thận trọng/cân nhắc/tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi dùng. Những từ đó không phải là chống chỉ định nhưng cũng không phải là khẳng định an toàn. Không có nhiều hãng ghi rõ là an toàn/dùng được cho PNCT.

Khi đó đánh giá mức độ bệnh, cân nhắc lợi ích - nguy cơ là ở người dược sĩ. Hoặc không bán tìm hướng đi an toàn.

Lời khuyên cá nhân: Trong nhà thuốc nên luôn có sẵn các loại thuốc/TPCN theo các bệnh thường gặp với PNCT mà nhà sản xuất đã ghi rõ nội dung là an toàn/dùng được cho PNCT. Ưu tiên bán các thuốc không kê đơn và an toàn. Nếu thấy mức độ cần phải sử dụng thuốc kê đơn, nên tư vấn bệnh nhân đi khám rồi hãy lấy thuốc. Vì một ngày tỷ lệ PNCT đến nhà thuốc mua thuốc để điều trị không nhiều và tư vấn như vậy sẽ giúp bệnh nhân yên tâm và tin tưởng dược sĩ hơn. Khi đó mình có thể không bán được thuốc nhưng có thể bán được các sản phẩm bổ cho bà bầu khác.

2. Hệ thống phân loại an toàn thuốc cho PNCT

Thang phân loại được sử dụng là theo FDA được chia thành 5 nhóm:

• A: Không có nguy cơ. Dữ liệu đủ lớn cho thấy không tăng nguy cơ bất thường trên thai nhi trong suốt thời kỳ mang thai.
• B: Không có bằng chứng về nguy cơ. 
• C: Có nguy cơ trên bào thai.
• D: Chắc chắn có nguy cơ.
• X: CHống chỉ định.

Đối với PNCT, thuốc thuộc nhóm A, B được ưu tiên sử dụng. Và một hoạt chất có thể thuộc nhóm này hoặc nhóm khác còn phụ thuộc vào thời gian sử dụng thuốc và tháng của thai kỳ. Cần đặc biệt lưu ý với 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ.

Bạn có thể tải file hoặc in ra bảng phân loại các thuốc theo nhóm A, B, C, D, X của FDA để tiện cho việc tra cứu. Qua đó hãy chọn ra một số loại thuốc làm điều trị đầu tay cho các bệnh thường gặp.

3. Các yếu tố quyết định khả năng gây hại của thuốc với thai nhi

3.1 Khả năng thuốc qua nhau thai truyền từ mẹ sang con.

Đặc điểm của thuốc dễ dàng qua được hàng rào nhau thai:

• Thuốc tan tốt trong lipid.
• Phân tử của thuốc càng bé (<600 Da).
• Ở pH sinh lý (pH 7.4), các thuốc ở dạng không ion hóa.
• Thuốc ít liên kết với Protein huyết tương, ở dạng tự do cao hơn.
• Thuốc có hệ số phân bố Lipid/nước cao.

3.2 Bản chất, cơ chế gây hại của thuốc.

Là các thuốc đã ghi nhận biến dạng, dị tật thai nhi gây ra các thảm họa trong quá khứ, hoặc thử nghiệm lâm sàng trên động vật.

Danh mục này không thể nhớ hết được, cần tra cứu theo thang phân loại ở mục 1 bên trên.

Để không gây ra sai sót khi chọn sai thuốc hoặc khi bán vì lý do nào đó không thể tra cứu được thì hãy học theo 2 yêu cầu sau:

Các bệnh thường gặp ở phụ nữ mang thai và hãy tự xây dựng phác đồ cho những bệnh đó.

Các thuốc thường gặp ở nhà thuốc.

Khi vấn đề hay câu hỏi của bệnh nhân vượt quá 2 yêu cầu trên có thể tư vấn bệnh nhân nên thăm khám để được kê đơn. Vì một trong những nguyên tắc dùng thuốc trên đối tượng PNCT là cần đánh giá lợi ích - nguy cơ trước khi dùng thuốc.

3.3 Liều lượng, thời gian dùng và khả năng thải trừ của thuốc.

• Thuốc thường phải điều chỉnh liều do những thay đổi sinh lý khi mang thai (tăng thể tích tuần hoàn, thay đổi chức năng gan thận). Lưu ý dùng thiều thấp nhất có hiệu quả.
• Thời gian dùng thuốc lưu ý đến giai đoạn của thai.
• Mang thai làm thay đổi hoạt động của enzym gan có thể làm tăng hoặc giảm chuyển hóa thuốc.
• Khi mang thai tốc độ lọc cầu thận (GFR) tăng khoảng 50% dẫn đến tăng thải trừ một số thuốc, do vậy có thể cần tăng liều một số loại thuốc thải trừ chủ yếu qua thận để duy trì nồng độ điều trị.
• Do tăng khối lượng mỡ nên các thuốc tan trong lipid có thể tích lũy lâu hơn.

4. Nguyên tắc chung về dùng thuốc cho PNCT

Dùng thuốc cho PNCT cần luôn đặt lên bàn cân giữa lợi ích và nguy cơ. Lợi ích điều trị cho mẹ và nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi.

Hạn chế tối đa việc dùng thuốc, chỉ dùng khi thất bại với các liệu pháp không dùng thuốc và ưu tiên sử dụng thuốc thuộc nhóm A, B.

Thuốc ảnh hưởng như thế nào đến thai nhi?

Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 38 tuần và được chia làm 3 giai đoạn.

Thời kỳ tiền phôi

Kéo dài 17 ngày sau khi trứng được thụ tinh. Ở giai đoạn này ảnh hưởng của thuốc sẽ tuân theo quy luật “Tất cả hoặc không có gì”.

• Tổn thương tất cả hoặc hầu hết các tế bào, hư thai.
• Nếu chỉ một vài tế bào bị tổn thương, vẫn phát triển bình thường.

Thời kỳ phôi

Kéo dài từ ngày 18 đến ngày 56. Tạo hình xảy ra nhanh và các tế bào nhân lên mạnh.

Là giai đoạn mà độ nhạy cảm với độc tính của thai là lớn nhất. Vì vậy cần hạn chế tối đa việc dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ.

Thời kỳ thai

Kéo dài từ tuần 8-9 đến lúc sinh. Các bộ phận trong cơ thể tiếp tục phát triển và hoàn thiện, ít nhạy cảm với thuốc hơn.

Các bộ phận còn nguy cơ cao: Mắt, răng, tai, bộ phận sinh dục ngoài, hệ TKTW.

Một số loại thuốc thường gặp mà dễ ảnh hưởng đến thai nhi khi dùng ở giai đoạn này:

• NSAID: Suy thận thai nhi, rối loạn chảy máu, chậm sinh, đóng sớm ống động mạch.
• Thuốc lợi tiểu Spironolactone gây nữ hóa thai nam.

Tuy nhiên, đối với việc mang thai không có kế hoạch thì khoảng 50% phụ nữ không biết mình có thai ở tuần tứ 4 và khoảng 15% không biết có thai khi đến tuần thứ 8. Vậy nên, khi bán thuốc thuộc nhóm D, X cho bệnh nhân là nữ, cần tư vấn kỹ vấn đề này. Nếu bệnh nhân gần đây có quan hệ tình dục, dù không có bất kỳ dấu hiệu gì của việc mang thai thì cũng cần thiết nên thử thai trước khi sử dụng thuốc.

5. Kiểm soát bệnh lý ở PNCT

51.Bệnh lý mạn tính

Bệnh nhân có thể đang được điều trị một số bệnh mạn tính trước khi có thai như tăng huyết áp, đái tháo đường.

Đối với tăng huyết áp: Methyldopa là thuốc an toàn nhóm B và được lựa chọn để điều trị tăng huyết áp cho PNCT.

Đối với đái tháo đường: Nếu không kiểm soát tốt tình trạng bệnh, có thể dẫn đến dị tật thai nhi, sảy thai. Insulin là ưu tiên lựa chọn điều trị cho cả ĐTĐ typ 1 và typ 2.

Ngoài ra, mẹ bầu cũng cần chủ động trong việc tự giám sát đường huyết trước và sau bữa ăn, thỉnh thoảng vào buổi sáng sớm (2 - 4h)

5.2 Bệnh lý có liên quan đến thai kỳ.

Táo bón

Tại sao phụ nữ mang thai dễ bị táo bón?

Thay đổi nội tiết tố

Tăng tiết Progesteron làm giãn cơ trơn (đường ruột) làm thức ăn di chuyển chậm hơn ở đường tiêu hóa. Giảm tiết Motilin là hormon giúp kích thích nhu động ruột dẫn đến làm chậm quá trình tiêu hóa.

Sự chèn ép của tử cung

Khi thai nhi càng lớn lên, tử cung mở rộng gây chèn ép lên ruột và đại tràng, làm giảm không gian hoạt động khiến phân khó di chuyển.

Bổ sung Calci, Sắt

Cả 2 loại khoáng này đều cần thiết phải bổ sung cho PNCT, tuy nhiên cả 2 đều dễ gây táo bón. Sắt thì làm phân cứng hơn còn Calci làm giảm nhu động ruột, nếu là Calci dạng muối vô cơ còn làm tăng hút nước ở đường ruột khiến phân cứng hơn.

Giảm vận động thể chất

Có thể do mệt mỏi hoặc lo sợ ảnh hưởng đến thai nhi nên hạn chế vận động, làm nhu động ruột cũng kém hơn.

Điều trị

Ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc trước như ăn uống bổ sung chất xơ, tập thể dục nhẹ nhàng, giữ tinh thần thoải mái vui vẻ.

Biện pháp dùng thuốc

• Ưu tiên nhất là thuốc nhuận tràng tạo khối, an toàn khi sử dụng lâu dài do không hấp thu.
• Thuốc nhuận tràng thẩm thấu có thể sử dụng trong thời gian ngắn, không liên tục.

Trào ngược dạ dày thực quản

Tại sao phụ nữ mang thai dễ bị trào ngược dạ dày - thực quản?

Thay đổi nội tiết tố

Tăng tiết Progesteron làm giãn cơ vòng dạ dày - thực quản, acid dưới dạ dày dễ trào ngược lên thực quản. Progesteron còn làm chậm nhu động ruột - dạ dày khiến thức ăn lưu lại lâu hơn.

Sự chèn ép của tử cung

Thai phát triển, tử cung mở rộng đẩy dạ dày lên cao và tăng áp lực cơ vòng dưới thực quản. Sẽ thể hiện rõ nhất từ tháng thứ 4 trở đi.

Thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt

Khẩu phần ăn của PNCT sẽ cao hơn bình thường vì còn cần đủ năng lượng và dinh dưỡng cho con. Ăn nhiều hơn nhưng tiêu hóa chậm đi, thức ăn lưu trữ lâu trong dạ dày hơn.

PNCT cũng hay có thói quen nằm nghỉ ngay sau khi ăn do mệt mỏi cũng làm tăng nguy cơ gây trào ngược dạ dày.

Điều trị

Biện pháp không dùng thuốc

• Chia nhỏ bữa ăn thay vì ăn 3 bữa lớn, tránh ăn trong vòng 3 tiếng trước khi đi ngủ, không ăn các đồ có mùi vị khó chịu dễ kích thích.
• Kê cao đầu khi ngủ 15 - 20 cm.
• Mặc đồ rộng rãi không bó sát gây áp lực lên ổ bụng.

Biện pháp dùng thuốc

• Antacid là an toàn nhất do rất ít hấp thu. Tránh dùng chế phẩm có chứa Natri Cacbonat, Magie trisilicat.
• Các thuốc giảm tiết acid như PPI được xếp vào mức độ phân loại an toàn độ B nhưng cần chỉ định của bác sĩ.

Buồn nôn và nôn

Hay còn gọi là nghén, bắt đầu từ tuần thứ 4, thường xuyên và đạt đỉnh vào tuần 9 - 12 sau đó giảm dần và thường hết sau tuần 20.

Tại sao phụ nữ mang thai lại bị nghén buồn nôn?

Thay đổi nội tiết tố

hCG (human Chorionic Gonadotropin) là hormon do nhau thai sản xuất, đạt đỉnh ở tuần 9 - 12. HCG tác động lên vùng dưới đồi và trung tâm nôn ở hành não gây cảm giác buồn nôn và nôn. Vì nguyên nhân gây nôn không xuất phát từ hệ tiêu hóa nên có thể cả nôn khan.

Điều trị

• Có thể sử dụng gừng để giảm nôn hiệu quả.
• Nếu buồn nôn nhiều có thể dùng Pyridoxin (Vitamin B6) kết hợp Doxylamine để điều trị an toàn.

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu không chỉ thường gặp ở phụ nữ có thai mà ở cả phụ nữ không có thai vẫn thường gặp và dễ tái phát.

Điều trị

• Không có biện pháp không dùng thuốc vì nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn, nấm, vi trùng.
• Các thuốc điều trị bao gồm cả triệu chứng và nguyên nhân đều cần được xem xét kỹ lưỡng, cân nhắc lợi ích nguy cơ.
• Trường hợp này nên được chỉ định kê đơn.